- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Информация об изменениях:
Приказом Росздравнадзора от 16 августа 2012 г. N 615-Пр/12 в приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Регистрационный номер:
___________________________________ от____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения
Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N________________________________________________лицензии
от "_______"__________________20_____г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан_______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________________________ Бланк: серия_________ N____________ |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан_______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________________________ Бланк: серия_________ N____________ |
|
9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность |
|
|
10 |
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
11. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
12. |
Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
"______"________________20_______г __________________________
(Подпись)
М.П.
_________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Открыть документ в системе ГАРАНТ