Особенности подготовки к реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" отрасли "Здравоохранение" (А.А. Колинько, М.Д. Дуганов, "Менеджер здравоохранения", N 6, июнь 2011 г.)

Особенности подготовки к реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" отрасли "Здравоохранение"

Основной стратегической целью отрасли "Здравоохранение" является снижение заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно при повышении доступности и качества медицинских услуг, а также повышения эффективности работы учреждений здравоохранения.

Отрасль "Здравоохранение" - наиболее ресурсоемкая из всех отраслей социальной сферы. Эффект работы отрасли измеряется не только в показателях медицинской статистики, но и способствует достижению стабильного экономического роста страны, сохраняя жизнь и здоровье, и возвращая к активному труду граждан трудоспособного возраста, способствуя улучшению демографической ситуации за счет снижения младенческой смертности и смертности от управляемых причин. Именно поэтому повышение эффективности работы отрасли "Здравоохранение" так значимо не только для органов управления здравоохранением, но и для финансовых органов всех уровней власти, и для общества в целом.

Попытки повысить эффективность работы учреждений здравоохранения не новы, и имеют более чем двадцатилетнюю историю. С конца 80-х годов 20-го века в рамках эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма (НХМ) отрабатывались вопросы перевода учреждений здравоохранения со сметного финансирования на финансирование за выполненные объемы услуг. Именно тогда появилось понятие объемов медицинской помощи в четко выраженных измеримых единицах и начались экономические расчеты стоимости медицинских услуг (рис. 1). Позже эти принципы вобрала в себя система обязательного медицинского страхования. А с 1998 года Правительство РФ утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Этот ежегодно обновляемый документ основан также на утвержденных нормативах объема стоимости по видам помощи и нормативах стоимости единицы услуг отдельно по каждому виду медицинской помощи.

 /-------\           /---------------------\ - Койко-день вместо коек;

 | Смета |           | понятие V (объема)  | - Вызов скорой помощи

 \-------/       /--|оказания медицинской |    вместо количества бригад;

     |           |   |   помощи больному   | - Посещение вместо мощности

                |   \---------------------/    поликлиники.

 /-------\       |   /---------------------\

 | Н х М |-------|   |понятие Т (стоимости)| - Койко-день;

 \-------/       |--| медицинской услуги  | - Пролеченный больной

                 |   \---------------------/ - Посещение;

                 |                           - Вызов скорой помощи;

                 |                           - Детальная услуга.

                                     /-------------------------\

/---------------------------\         |     Бюджет ТФ ОМС       |

|       V х Т = сумма       |--------|           +             |

|Новые принципы планирования|--------|Областной и муниципальные|

\---------------------------/         |        бюджеты          |

                  |                   \-------------------------/

/---------------------------\         /-------------------------\

| Программа государственных |         |Консолидированные ресурсы|

|     гарантий граждан      |--------| отрасли здравоохранения |

\---------------------------/         \-------------------------/

Рис. 1. Понятие объема оказания медицинской помощи и стоимости медицинской услуги

Принципы расчета программы государственных гарантий (ПГГ) абсолютно совпадают с принципами расчета бюджета на основе субсидий для выполнения плановых заданий государственными и муниципальными учреждениями, которые будут проводиться в соответствии с 83-ФЗ (рис. 2).

- к/день в стационаре       V х N = S

- посещение

- пациенто-день в         --\        Нормативы финансовых       Расчетная

  дневном стационаре        |   х   затрат на единицу      =   Стоимость

- вызов скорой помощи     --/        объема                        ПГГ

Рис. 2. Принцип расчета Программы государственных гарантий

Значительными особенностями отрасли "Здравоохранение" является то, что наряду с подготовкой к реализации 83-ФЗ, проводится реформа системы обязательного медицинского страхования (принят 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании"), готовится перевод отрасли на преимущественно одноканальное финансирование, включая перевод на финансирование за счет средств ОМС скорой медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи. Принят 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные нормативные акты в связи с принятием закона о медицинском страховании", в соответствии с которым внесены изменения в 184-ФЗ и в 131-ФЗ в части перераспределения полномочий с муниципального на региональный уровень. Готовится новая редакция "Основ законодательства об охране здоровья", в которой утверждаются новые подходы к стандартам медицинской помощи и порядкам оказания медицинской помощи.

Каково же место и роль 83-ФЗ в этой многочисленной череде перемен в здравоохранении? Прежде всего, при установлении план-заданий конкретизируются обязательства государства на оказание гражданам услуг без взимания платы. В рамках плановых заданий устанавливаются четкие гарантированные объемы услуг (работ) для тех учреждений здравоохранения, которые не работают в системе ОМС, органично дополняя картину установления плановых заданий в договорах по обязательному медицинскому страхованию для учреждений, работающих в системе ОМС. Более осязаемые контуры получает определение "качество услуг", т.к. оно базируется на внедрении стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи. И конечно важно, что перечень платных услуг становится более конкретным, отделяя "платность" от "бесплатности" для пациента. В связи с отменой 321.1 статьи Налогового кодекса, учреждения здравоохранения утратили право отвлекать средства платных услуг для латания "бюджетных дыр" без уплаты налога на прибыль. Это, с одной стороны, накладывает повышенные обязательства на учредителя при установлении плановых заданий по финансовому обеспечению этого задания не ниже себестоимости заказанных государством услуг. А, с другой стороны, защищает пациента, заплатившего за услугу, что его деньги будут израсходованы для этого самого пациента, а не будут отвлечены для решения многочисленных проблем учреждения.

При выборе правого положения учреждений здравоохранения Вологодской области департаментом здравоохранения был проведен анализ, в результате которого мы пришли к выводу, что большинство учреждений здравоохранения необходимо сохранить в виде бюджетных учреждений нового типа с расширенным объемом прав.

Алгоритм выбора: бюджетное или казенное учреждение? (факторы, влияющие на принятие решение о правовом положении учреждения здравоохранения):

- законодательные ограничения (дома ребенка, психиатрическая больница со специальным режимом),

- государственные учреждения субъектов РФ и муниципальные учреждения, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, не могут быть созданы в виде казенных учреждений,

- социальная функция (инфекционная больница, противотуберкулезный диспансер, станция скорой медицинской помощи),

- возможность определения единицы объема и единицы стоимости для установления планового задания,

- доля внебюджетного финансирования (в т.ч. средств ОМС и платных услуг) в общем объеме финансирования,

- необходимость замещения внебюджетных доходов (в т.ч. доходов от платных услуг, доходов в системе ОМС, доходов от субаренды имущества) расходами бюджетной сметы в случае перехода в КУ,

- снижение мотивации получения дополнительных доходов у КУ,

- как следствие - увеличение расходов соответствующих бюджетов на содержание казенных учреждений,

- разделение бюджетного учреждения на бюджетное и казенное - увеличивает административные издержки,

Вывод: у бюджетных учреждений есть принципиальные преимущества перед казенными. Поэтому основную массу учреждений здравоохранения нужно сохранять в форме бюджетных учреждений нового типа и переводить на финансирование за счет субсидий.

Более сложно решался вопрос о выборе между автономным и бюджетным учреждением. Чаша весов в результате склонилась в пользу бюджетных учреждений.

Алгоритм выбора: бюджетное или автономное учреждение? (факторы, влияющие на принятие решение о правовом положении учреждения здравоохранения):

- необходимость перехода на коммерческий учет и сложности со сводной бухгалтерской отчетностью по отрасли,

- сложная процедура создания автономного учреждения,

- при получении бюджетных инвестиций будут применяться конкурсные процедуры по 94-ФЗ как для БУ, так и для АУ,

- с 01.01.2011 средства ОМС должны учитываться на лицевых счетах казначейства (письмо Минфина РФ от 02.07.2010 N 02-03-10/2427),

- отсутствие конкурсных процедур при расходовании субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания в АУ может привести к снижению эффективности расходования бюджетных средств.

Вывод: у автономного учреждения нет принципиальных преимуществ перед бюджетным учреждением нового типа.

В конечном итоге только три учреждения здравоохранения в Вологодской области изменили правовое положение на казенные: два дома ребенка и медицинский центр "Резерв". Автономных учреждений ни на государственном, ни на муниципальном уровнях не создано.

При разработке перечня услуг (работ) нам нужно было ответить на некоторые вопросы:

- нужен ли на уровне региона базовый перечень?

- сколько должно быть всего перечней (базовый, ведомственный, перечень платных услуг)?

- насколько ведомственный перечень должен быть детализирован и должен ли он вбирать в себя перечень платных услуг, или это два разных перечня?

- кем должен утверждаться перечень платных услуг?

Уже с 1998 года, с момента принятия ПГГ, в Вологодской области принимается два перечня. Первый - для целей расчета программы государственных гарантий на основе комплексных услуг, и второй (более детализированный) - перечень платных услуг. Второй перечень состоит из простых и сложных услуг, т.к. при покупке услуг лично пациентом, его интересуют, как правило, лишь отдельные частные составляющие комплексной медицинской услуги. Оба эти Перечня утверждаются Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области одновременно в составе документа, утверждающего территориальную программу государственных гарантий.

Далее, на основе общего перечня платных услуг учреждения здравоохранения разрабатывают собственные перечни. С 2010 года приказом департамента здравоохранения создана комиссия для согласования перечней платных услуг государственных учреждений здравоохранения (рис. 3). Муниципальным образованиям на добровольной основе предложено согласовывать перечни платных услуг муниципальных учреждений здравоохранения в этой же комиссии, не создавая собственных. Большинство муниципальных учреждений воспользовались эти вариантом согласования перечня платных услуг.

При реализации 83-ФЗ мы сохранили наработанный опыт, внеся лишь некоторые поправки в ранее принятые нормативные акты.

              Базовый перечень государственных услуг (работ)

                 (приказ МЗ и СР РФ от 13.11.2010 N 1000)

                                     |

               Ведомственные перечни государственных услуг

            (работ), оказываемых учреждениями здравоохранения

                   (приказ ДЗО от 11.03.2011 N 206)

Уровень субъекта РФ (государственные учреждения здравоохранения)	Муниципальный уровень
Услуги: - Соответствуют базовому перечню госуслуг; - Дополнены услугами по оказанию специализированной медицинской помощи в иных типах учреждений (Центр планирования семьи, ВФД, Центр по борьбе со СПИД, детские санатории), доврачебной медицинской помощи в бальнеолечебнице	Услуги: - Соответствуют базовому перечню услуг; - Дополнены услугами по оказанию первичной медико-санитарной помощью на койках сестринского ухода; медицинской помощью в иных типах учреждений (ВФД, детские санатории)
Работы: - Соответствуют базовому перечню работ; - Дополнены работами учреждений Центр медпрофилактики, МИАЦ, бюро судмедэкспертизы	Работы: - Дополнены работами, оказываемыми ЦБ

Рис. 3. Алгоритм согласования перечней государственных услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения

Согласно статьи 69.2 БК, плановые задания устанавливаются учредителем. В системе ОМС плановые объемы медицинской помощи распределяются специальной комиссией. В обоих случаях распределение объемов медицинской помощи происходит без соблюдения конкурсных процедур, установленных 94-ФЗ. Разница заключается лишь в том, что бюджетные план-задания без конкурса не могут быть установлены для организаций иной правой формы собственности, кроме БУ и АУ, а задания в системе ОМС распределяются между организациями с любой формой собственности (рис. 4). Эти организации должны иметь соответствующие лицензии и заявить в уведомительном порядке о своем желании работать в системе ОМС. Следует отметить, что включение в список участников в системе ОМС всех желающих не означает автоматического распределения заказа объемов медицинской помощи со стороны специальной комиссии.

        /-------------------\           /--------------------------\

        |  Государственные  |----------|Оказание медицинских услуг|

        |  и муниципальные  |           \--------------------------/

        |    учреждения     |           /--------------------------\

        |  здравоохранения  |----------|      Предоставление      |

        \-------------------/           |    немедицинских услуг   |

                                       \--------------------------/

          |                                 |                    |

/-------------\  I этап                          II этап        

|   Бюджет,   |  Заказ                   /----------\ /-----------------\

|бюджет ТФ ОМС|  медицинских             |  Внутри  | |Заказ в сторонних|

\-------------/  услуг                   |учреждения| |  организациях   |

          |                              \----------/ \-----------------/

Частные медицинские организации

Рис. 4. Схема размещения заказа услуг (работ) в здравоохранении

При установлении план-заданий для учреждений, работающих в системе ОМС, департамент здравоохранения Вологодской области поддерживает мнение Минфина РФ и Минздравсоцразвития РФ в том, что на объемы услуг в системе ОМС плановые задания повторно в бюджете не устанавливаются. До перехода на одноканальное финансирование, бюджетная часть тарифа для учреждений, работающих в системе ОМС, будет финансироваться в переходный период (до 01.01.2012 года) по смете, а затем в виде субсидий на выполнение работ по обеспечению деятельности учреждений в системе ОМС. При этом плановое задание на работы устанавливается учредителем.

Процедуры 94-ФЗ строго соблюдаются учреждениями на втором этапе заказа услуг (работ). При этом часть услуг (работ) учреждения вправе и могут производить самостоятельно, а часть - с использованием аутсорсинга. Основной критерий при этом - экономическая целесообразность. Экономический анализ, пока, к сожалению, не часто приводит к целесообразности заказывать услуги на внешнем рынке (рис. 5). Наоборот, многие услуги оказываются дешевле и качественнее при оказании их силами самих учреждений.

Транспортные услуги                    Питание больных (наркодиспансер)

(инфекционная больница)

                                          99,0 т. руб.     99,0 т. руб.

                                            в месяц          в месяц

/-----------------\                   /----------------\ /-------------\

|     Аренда      |                   | Рентабельность | |  Увеличение |

|автотранспорта, в|                   |----------------| |  тарифов на |

|     месяц       |---------------\   |                | |   питание   |

|                 |  Расходы на   |   |                | |-------------|

|                 |  содержание   |   |   Накладные    | |   Бензин    |

|                 |автотранспорта,|   |    расходы     | |-------------|

|                 |принадлежащего |   |                | |   Штатное   |

|                 | ЛПУ, в месяц  |   |                | |  расписание |

|                 |               |   |----------------| |-------------|

|                 |               |   |                | |             |

|                 |               |   |    продукты    | |   продукты  |

|          136,7  |               |   |                | |             |

|          т. руб.|   73,2 т. руб.|   |                | |             |

\---------------------------------/   \----------------/ \-------------/

                                       Расходы по        Расходы внутри

                                       договору со       учреждения

                                       сторонними

                                       организациями

Рис. 5. Анализ стоимости немедицинской услуги

Финансовое обеспечение заданий базируется на расчете цен на услуги и нормативов по отдельным статьям затрат. В этой области у учреждений здравоохранения накоплен богатый опыт.

Существует несколько вариантов подхода к ценообразованию:

- нормативный - по стоимостным нормативам (нормативы на единицу услуги - Программа госгарантий, территориальные нормативы стоимости, установленные Законами субъекта РФ или муниципальными правовыми актами, расчетно-нормативные затраты по экономическим статьям расходов);

- по натуральным нормам (приказ МЗ СССР N 1145 от 28.08.1985 - медикаменты; приказ МЗ СССР N 1056 от 14.10.1980 - мягкий инвентарь; приказ МЗ СССР N 528 от 05.07.1989 и приказ МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 - питание);

- учет фактических затрат (заработная плата, коммунальные услуги, медикаменты);

- сочетание нормативного метода с методом учета фактических затрат (Утвержденная Минздравом РФ 12.07.2004 года Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, раздел 7, методика расчета затрат на медицинские услуги). - используется для расчета МЭСов.

В рамках 83-ФЗ, естественно, более востребован метод определения расчетно-нормативных затрат, т.к. при переходе на финансирование по субсидии вместо смет нельзя допустить разбалансированности бюджетных обязательств с заказанными объемами медицинских услуг. На последующих этапах, так же как и в системе ОМС, будет проводиться укрупнение нормативов в группы и объединение нормативов по отдельным статьям затрат в нормативы стоимости комплексных услуг. Попытки сразу перейти к уже установленным в Программе государственных гарантий нормативам стоимости в настоящее время финансово не обоснованно, т.к. не устранен дефицит ПГГ. По данным 62-й формы нормативы ПГГ обеспечены на уровне 30-70% (табл. 1).

Таблица 1. Нормативы финансовых затрат

Стоимость		Психиатрия	Наркология	Фтизиатрия
1 койко-дня	Норматив	1599,28	1604,00	1325,40
	Факт 2009 г.	640,85	861,88	919,53
	%	40,0	53,7	69,4
1 посещения	Норматив	312,0	270,68	262,43
	Факт 2009 г.	229,19	128,52	214,37
	%	73,5	47,5	81,7
1 пациенто-дня	Норматив	539,0	484,73	446,80
	Факт 2009 г.	346,46	144,94	0
	%	64,3	29,9	0

Платные услуги при реализации 83-ФЗ должны быть выведены за рамки плановых заданий учреждений здравоохранения, т.к. отсутствуют федеральные законы, устанавливающие оказание услуг в учреждениях здравоохранения на платной или частично-платной основе. Все платные услуги - это отдельные услуги, дополняющие бесплатные:

- дополнение объемов - т.е. сверх объемов план-заданий и объемов программ государственных гарантий,

- дополнение качества - т.е. улучшенные условия пребывания, услуги медицинского сервиса, медицинские услуги сверх стандартных, дополнительное питание и медикаменты,

- дополнение перечня услуг - т.е. полностью платные услуги медицинской косметологии, зубопротезирования, протезирования конечностей.

Особый случай составляет предоставление медицинских услуг на койках сестринского ухода в учреждениях здравоохранения. Хотя это лишь одна из разновидностей стационарной помощи, но эти объемы по-прежнему не включены в нормативы Программы государственных гарантий, а многие муниципальные учреждения здравоохранения продолжают брать часть пенсии пациентов для оплаты услуг на этих койках. Причем при этом услуги получаются разными по стоимости для пациентов в зависимости от размера их пенсии. С 01.01.2012 после передачи полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи на уровень региона, взимание платы на койках сестринского ухода будет возможно лишь сверх установленных план-заданий (например - за услуги повышенного сервиса), а сами объемы этой помощи подлежат включению в нормативы объемов стационарной помощи ПГГ и с 01.01.2013 года должны финансироваться в системе ОМС (табл. 2).

Таблица 2. Финансирование коек сестринского ухода

Наименование муниципального района	Кол-во коек СУ	Финансирование (сумма), млн. руб.:			Доля в %
		Сумма (всего)	в том числе:		Средства муниц. бюджета в общем объеме (гр. 4 / гр. 3 х 100)	Средства граждан в общем объеме ден. средств (гр. 5 / гр. 3 х 100)
			из муниципального бюджета	за счет средств граждан
1	2	3	4	5	6	7
Всего	587	100,02	85,13	14,89	85,11	14,89
разброс финансирования, например:
Белозерский	15	1,61	0,55	1,06	34,22	65,78
Великоустюгский	75	22,26	21,34	0,92	95,87	4,13
Никольский	14	0,39	0	0,39	0,00	100,00
Сокольский	25	3,35	3,35	0	100,0	0,00
Сямженский	12	0,32	0,32	0	100,0	0,00
Усть-Кубинский	20	1,34	0	1,34	0,00	100,00

Более четким разграничителем "платности-бесплатности" в учреждениях здравоохранения могут и должны стать стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи, обязательные для выполнения за счет средств бюджетов и средств ОМС. К сожалению, пока отсутствуют единые нормативные подходы к расчету стандартов, а понятие медико-экономических стандартов в проекте новой редакции "Основ законодательства об охране здоровья" полностью устранено. Этот вопрос нуждается в методических и нормативных определениях с федерального уровня, т.к. без его решения не удастся четко конкретизировать обязательства государства по предоставлению услуг без взимания платы, чего так настойчиво требует 83-ФЗ. В настоящее время Минздравсоцразвития делается попытка провести не расчет стоимости стандартов, а распределение дополнительных финансовых средств в рамках региональных программ модернизации здравоохранения между тарифами на лечение заболеваний, наиболее часто встречающихся в стационарах и приводящих к инвалидности и/или смертности. Это, безусловно, значительный шаг вперед в целях повышения качества медицинской помощи, но не окончательное решение вопроса о финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи со стороны государства.

Заключение: реализация 83-ФЗ органично дополняет проводимые в отрасли здравоохранение реформы, в результате которых должна быть повышена эффективность работы учреждений здравоохранения и достигнуты социально-значимые результаты, основными из которых является снижение заболеваемости и предотвратимой смертности, повышение продолжительности жизни, а также повышение удовлетворенности населения качеством услуг в медицинских учреждениях.

А.А. Колинько,

к.м.н., начальник департамента здравоохранения

Вологодской области, г. Вологда

М.Д. Дуганов,

к.м.н., заместитель начальника департамента здравоохранения

Вологодской области, г. Вологда

"Менеджер здравоохранения", N 6, июнь 2011 г.