Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 октября 2014 г. N 14АП-8176/14

г. Вологда

20 октября 2014 г.

Дело N А05-13333/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2014 года.

В полном объёме постановление изготовлено 20 октября 2014 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Ралько О.Б., судей Виноградовой Т.В. и Докшиной А.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания Яндоуровой Е.А.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Попова С.В. по доверенности от 11.01.2012,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 31 июля 2014 года по делу N А05-13333/2013 (судья Максимова С.А.),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" (место нахождения: 163002, город Архангельск, улица Северодвинская, дом 16, ОГРН 1022900546624, ИНН 2901060150; далее - поликлиника, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (место нахождения: 163000, г.Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; далее - фонд) от 21.08.2013 N 16.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (далее - общество, ОАО "СК "СОГАЗ-Мед").

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 31 июля 2014 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. Мотивируя апелляционную жалобу, ссылается на нарушении судом первой инстанции норм материального права.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании с доводами в ней изложенными не согласились, решение суда считают законным и обоснованным.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу с доводами в ней изложенными не согласилось, решение суда считает законным и обоснованным.

Учреждение и общество надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания апелляционной инстанции, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав пояснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как видно из материалов дела, между обществом и поликлиникой заключен договор от 01.01.2011 N 04-01/11-14 (далее - договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2011 год, согласно которому поликлиника приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество (как страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В указанный договор внесены изменения, дополнительными соглашениями от 10.02.2011 N 1, от 31.03.2011 N 2, от 10.05.2011 N 3, от 01.01.2012, от 01.01.2012 N 5, от 10.04.2012 N 6, от 01.07.2012 N 7 (т. 1, л. 101-126), при этом дополнительным соглашением от 01.01.2012 N 4 действие договора продлено на период с 01.01.2012 по 31.12.2012.

В соответствии с пунктом 2.1 договора общество обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении N 1 к договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет поликлиники на основании предъявленных поликлиникой счетов и реестров счетов до 29 числа месяца, следующего за отчетным.

Пунктом 2.3 договора установлена обязанность общества осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в поликлинике в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с указанным условием договора обществом проведена плановая медико-экономическая экспертиза на предмет контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления поликлиникой амбулаторно-поликлинической медицинской помощи за период с 01.01.2012 по 31.12.2012, по результатам которой составлен акт от 06.06.2013 N 525.

В ходе медико-экономической экспертизы выявлено 591 случаев нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи на общую сумму 207 203 руб. 68 коп., в том числе 492 случая нарушения по коду дефекта 5.3.1 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования) на сумму 171 620 руб. 82 коп.

На основании указанного акта обществом принято решение уменьшить размер предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа на общую сумму 207 203 руб. 68 коп.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной обществом, учреждение, руководствуясь статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), обратилось в фонд с претензией от 28.06.2013.

Фондом в рамках рассмотрения претензии проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы 492 случаев оказания медицинской помощи, по которым выявлены нарушения по коду дефекта 5.3.1 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования). По итогам реэкспертизы составлен акт от 15.08.2013 N 32.

По всем проверенным случаям экспертное заключение фонда совпало с экспертным заключением общества. Как указано в названном акте со ссылкой на территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2012 год, утвержденную постановлением Правительства Архангельской области от 11.10.2011 N 352-пп, а также на дополнительное соглашение N 5 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2012 год от 31.01.2012, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются способы оплаты за единицу объема медицинской помощи (один койко-день в больничных учреждениях, одно посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров), при этом амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по тарифу врачебного посещения: лечебно-диагностического, консультативного и профилактического, дифференцируемого по врачебным специальностям. В акте также отмечено, что посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). Предъявленная на оплату медицинская помощь является диагностическим исследованием (услугой) и косвенным (накладным) образом учтена в тарифе врачебного посещения.

По результатам рассмотрения акта от 15.08.2013 N 32 фондом принято решение от 21.08.2013 N 16, в соответствии с которым сумма взаиморасчета в размере 171 620 руб. 82 коп., определенная обществом согласно акту медико-экономической экспертизы от 07.06.2013 N 525, признана правильной и обоснованной.

Не согласившись с указанным решением фонда, поликлиника обратилась в Арбитражный суд Архангельской области с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, правомерно руководствовался следующим.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2012 год, заключённым 31.01.2012 между Министерством здравоохранения Архангельской области, фондом, страховыми медицинскими организациями, профессиональными союзами медицинских работников и профессиональными медицинскими ассоциациями (далее - соглашение о тарифах) определено установление тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области, и порядок их применения.

Согласно пункту 11 указанного соглашения о тарифах (в редакции дополнительного соглашения от 22.02.2012 N 1) амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по тарифу врачебного посещения: лечебно-диагностического, консультативного и профилактического, дифференцируемого по врачебным специальностям, отдельно для взрослых и детей, кроме центров здоровья.

Приложением N 1 "Тарифы на медицинскую помощь в сфере ОМС с 01 января 2012 года" к данному соглашению о тарифах установлена средняя стоимость одного лечебно-диагностического посещения врача-эндоскописта для взрослых в размере 330 руб. 92 коп.

Однако, эта стоимость установлена для тех случаев посещения врача-эндоскописта, когда этот врач осуществляет "ведение" больного (осуществляет приём больного, постановку диагноза, назначение ему лечения, лекарств и лечебных процедур, выписку больного после лечения, ведение записей наблюдения пациента).

При этом определение понятия "посещение врача" содержится в Инструкции по заполнению учётной формы N 039/у-02 "Ведомость учёта врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому", утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 N 545.

Согласно указанной Инструкции посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Не подлежат учёту как посещения врачей обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и так далее, посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов). Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии).

В рассматриваемом случае врачом-эндоскопистом осуществлялись эндоскопические исследования - фиброгастродуоденоскопия, которые проводились по направлению других врачей, ведущих амбулаторный приём, что следует из имеющихся в материалах дела выписок амбулаторных карт.

Следовательно, в рассматриваемом случае "ведения" больного врачом-эндоскопистом не осуществлялось и услуги врача-эндоскописта являются диагностическим исследованием, в связи с чем оно не может быть оплачено по тарифу врачебного посещения.

Аналогичная позиция изложена в постановлении Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 29 мая 2014 года по делу N А05-7975/2013.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о правомерности оспариваемого решения фонда.

С учетом изложенного оснований для отмены принятого по данному делу решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы учреждения не имеется.

Определением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 сентября 2014 года учреждению в подтверждение уплаты государственной пошлины предлагалось представить подлинное платежное поручение от 25.08.2014 N 489216. Поскольку на момент рассмотрения апелляционной жалобы подлинное платежное поручение во исполнение указанного определения суда не представлено, с подателя жалобы подлежит взысканию в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере 1000 рублей за рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции.

Руководствуясь статьями 102, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 31 июля 2014 года по делу N А05-13333/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" - без удовлетворения.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" (место нахождения: 163002, город Архангельск, улица Северодвинская, дом 16, ОГРН 1022900546624, ИНН 2901060150) в федеральный бюджет государственную пошлину в сумме 1000 рублей за рассмотрение дела судом апелляционной инстанции.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.Б. Ралько

Судьи

Т.В. Виноградова А.Ю. Докшина