Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 3 февраля 2015 г. N 18АП-15464/14

г. Челябинск

03 февраля 2015 г.

Дело N А07-5905/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 27 января 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 03 февраля 2015 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Мальцевой Т.В.,

судей Деевой Г.А., Ширяевой Е.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Резаевой Н.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городская клиническая больница N 5 на решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 07.11.2014 по делу N А07-5905/2014 (судья Пакутин А.В.).

В заседании приняли участие представители:

ответчика - открытого акционерного общества "Страховая компании "СОГАЗ-Мед" - Бологова Алена Андреевна (паспорт, доверенность N 92 от 14.01.2015),

третьего лица - государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан - Антонов Денис Вячеславович (паспорт, доверенность N Д-16 от 15.07.2014),

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения городская клиническая больница N 5 (далее - МБУЗ ГКБ N 5, истец, податель апелляционной жалобы) обратилось в арбитражный суд Республики Башкортостан с исковым заявлением к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ОАО "СК "СОГАЗ-Мед", ответчик) суммы основного долга в размере 113 966 руб. 96 коп. (т.1, л.д. 4-10).

Определениями Арбитражного суда Республики Башкортостан от 31.03.2014, от 23.06.2014, от 17.09.2014 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - ГУ ТФОМС РБ), Управление здравоохранения Администрации ГО г.Уфа Республика Башкортостан (далее - Управление здравоохранения), Министерство Финансов Республики Башкортостан (далее - Министерство Финансов РБ), Министерство здравоохранения Республики Башкортостан (далее - Министерство здравоохранения РБ).

Решением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 07.11.2014 в удовлетворении исковых требований отказано (т.4, л.д.190-202).

Не согласившись с вынесенным судебным актом, МБУЗ ГКБ N 5 обратилось с апелляционной жалобой, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт (т.5, л.д.3-9).

В обоснование доводов апелляционной жалобы МБУЗ ГКБ N 5 ссылается на то, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых был заключен договор, получили непосредственно от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Указывает, что ответчик не представил доказательств обращения в территориальный фонд для выделения дополнительных средств на оплату оказанных истцом медицинских услуг.

Считает, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи РФ на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 годов не устанавливает объем медицинской помощи, оказываемой населению, следовательно, снятие с оплаты 4 страховых случаев на сумму 113 966 руб. 96 коп. по причине превышения объема оказанных медицинских услуг является грубейшим нарушением ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Судом не был принят во внимание тот факт, что истец неоднократно обращался в соответствующие инстанции о необходимости увеличения объемов оказания медицинской помощи застрахованным лицам, однако, объемы не были увеличены, что послужило отказом в оплате пролеченных пациентов.

Полагает, что поскольку Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема таких услуг, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2013 году являются страховыми случаями в рамках программы обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в заявленном размере.

Суд не учел, что законодательством не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов, в том числе и по истечении отчетного периода.

Ответчиком представлены возражения на апелляционную жалобу, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

ГУ ТФОМС РБ представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность и обоснованность судебного акта, несостоятельность доводов апелляционной жалобы.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом; в судебное заседание представители истца, третьих лиц (Управления здравоохранения, Министерства Финансов РБ, Министерства здравоохранения РБ) не явились.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие не явившихся лиц.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, МБУЗ ГКБ N 5 г.Уфы, является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан.

01.01.2013 между МБУЗ ГКБ N 5 г.Уфы и ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" был заключен договор N 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор, т.1, л.д.1-21), по условиям которого МБУЗ ГКБ N 5 г.Уфы взяло на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик принял обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела, за весь период 2013 года ответчиком надлежаще оплачены выставленные истцом счета и счета-фактуры в соответствии с условиями договора N 64 от 01.01.2013 в пределах стоимости территориальной программы ОМС.

При этом, выставленные счета на сумму 113 966 руб. 96 коп. ответчиком оплачены не были, по причине того, что они оказаны за пределами объемов медицинской помощи, установленных ответчиком.

Истец, ссылаясь на то, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, а им были оказаны медицинские услуги сверх установленного объема на сумму 113 966 руб. 96 коп., обратился в арбитражный суд с настоящими исковыми требованиями.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из недоказанности истцом согласования с ответчиком оказания застрахованным лицам медицинских услуг сверх установленных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Оценив представленные ответчиком доказательства, в том числе извещение от 19.11.2013 (т.3, л.д.76), протокол проверки (т.4, л.д.124-125), информацию по количеству ошибочных страховых случаев и сумм в разрезе медицинской организации (т.4, л.д.111-117), счет-фактуру N 639 от 19.11.2013 (т.2, л.д.77) акт N 83 от 01.12.2013 (т.3, л.д.111), суд исходил из установленного факта превышения истцом объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС (обязательного медицинского образования), и исключив стоимость услуг, не подлежащих оплате ответчиком в рамках договора N 64 от 01.01.2013, пришел к обоснованному выводу, что требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречат условиям заключенного договора от 01.01.2013 N 64 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не усматривает оснований для отмены принятого судебного акта.

В силу статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Исходя из содержания договора N 64 от 01.01.2013, его следует квалифицировать как договор возмездного оказания услуг.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (пункт 1 статьи 39 Закона об ОМС).

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 27 числа каждого месяца включительно.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что названными правовыми актами и договором установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 64 от 01.01.2013, по условиям которого страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинской организации стоимость медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, установленной решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В ходе исполнения договора медицинская организация превысила плановый объем медицинской помощи, подлежавшей оплате страховой медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, установленной решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Данное обстоятельство подтверждается представленными в дело доказательствами: извещением от 19.11.2013 (т.3, л.д.76), протоколом проверки (т.4, л.д.124-125), информацией по количеству ошибочных страховых случаев и сумм в разрезе медицинской организации (т.4, л.д.111-117).

Между тем, истцом не представлено в материалы дела доказательств того, что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Вместе с тем, согласно представленным в дело доказательствам истец направил ответчику счет-фактуру N 639 от 19.11.2013 на сумму 733 784 руб. 27 коп. за оказанную медицинскую помощь в октябре 2013 года согласно реестру пролеченных больных (т.2, л.д.77), без замечаний подписал акт сверки расчетов N 83 от 01.12.2013 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на 01.12.2013 (т.3, л.д.111).

Ответчик, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, оплатил за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, сумму в размере 733 784 руб. 27 коп., что подтверждается платежным поручением N 3529 от 21.11.2013 (т.3, л.д.78).

При таких обстоятельствах, поскольку требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречат условиям заключенного договора от 01.01.2013 N 64 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также вышеуказанным нормам действующего законодательства; факт оплаты ответчиком услуг, в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи, истцом не оспаривается; обязательство по договору по оплате ответчик исполнил надлежащим образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований о взыскании с ответчика стоимости за медицинские услуги сверх установленного объема на сумму 113 966 руб. 96 коп.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС и пунктов 4 и 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение. Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе.

Согласно части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.

Между тем, решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истец в установленном порядке не обжаловал, в установленном порядке с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи не обращался.

Таким образом, поскольку ответчик исполнил договорные обязательства по оплате перед истцом полностью, в рамках объемов утвержденных решением ГУ ТФОМС РБ, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в РБ, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении исковых требований.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу, в связи с чем, доводы апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции признаются несостоятельными.

Обстоятельства дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы нет.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 07.11.2014 по делу N А07-5905/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городская клиническая больница N 5 - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Т.В. Мальцева

Судьи

Г.А.Деева Е.В. Ширяева