Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 апреля 2015 г. N 13АП-22493/14

г. Санкт-Петербург

13 апреля 2015 г.

Дело N А21-2184/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 07 апреля 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 апреля 2015 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Дмитриевой И.А.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Бебишевой А.В.

при участии:

от истца: Шелест Р.В. по доверенности от 10.09.2014

от ответчика: не явился (извещен)

от 3-го лица: не явился (извещен)

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-22493/2014) ООО "Аймад" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 16.07.2014 по делу N А21-2184/2014 (судья О.Д. Кузнецова), принятое

по иску ООО "Аймад"

к ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М Филиал Калининградский"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о взыскании 103 451,67 руб.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Аймад" (ОГРН 1023900994424, место нахождения: г. Калининград, ул. Тургенева, д. 8) обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании с Закрытого акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М филиал Калининградский" (ОГРН 1027739449913, место нахождения: г. Калининград, ул. Черняховского, 6) задолженности по договору N 80 от 01.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 103 451 руб. 67 коп.

Решением суда от 16.07.2014 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе истец, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить.

Ответчик и третье лицо, надлежащим образом извещенные о месте и времени рассмотрения дела, своих представителей в судебное заседание не направили. Дело рассмотрено в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в их отсутствие.

В судебном заседании представитель истца заявил ходатайство об отложении судебного разбирательства.

Апелляционная коллегия указанное ходатайство отклонила в связи с необоснованностью.

Представитель истца поддержал доводы жалобы, просил судебный акт отменить.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, истец является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области.

01.01.2013 между истцом и ответчиком был заключен Договор N 80 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сроком действия с 01.01.2013 по 31.12.2013 (далее - Договор) (т.1, л.д. 14-17), по условиям которого истец взял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

В соответствии с пунктом 4.1 Договора, ответчик взял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий Договора ответчик в период 2013 года надлежащим образом оплачивал выставленные истцом счета и счет-фактуры в пределах стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Счета на сумму 101 107,38 руб. ответчиком не оплачены, в связи с тем, что услуги оказаны за пределами объемов медицинской помощи, установленных для ООО "Аймад".

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим требованием.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении иска, пришел к выводу об исполнении ответчиком обязательств по Договору в полном объеме.

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

По своей правовой природе вышеназванный договор N 80 от 01.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно положениям статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Из материалов дела усматривается, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Аналогичное условие оплаты установлено и в пункте 4.1 Договора.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.

Из материалов дела усматривается, что для установления объема стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС истец представил число штатных должностей врачей, ведущих прием по ОМС по состоянию на 01.01.2013 в количестве 27 единиц.

На основании указанных данных решением Комиссии истцу первоначально было установлено задание по объему стоматологической помощи на 2013 год в количестве 26 464 посещений или 166 725 УЕТ (условные единицы трудоемкости).

В последующем, на основании обращений истца, Комиссия дважды увеличивала объемы оказания стоматологических услуг для Общества: решением от 22.08.2013 - до 177 436 УЕТ, решением от 21.10.2013 - до 179 436 УЕТ.

В декабре 2013 года истец вновь обратился в Комиссию с просьбой об увеличении годового задания до 240 000 УНТ.

Решением от 19.12.2013 (протокол N9) Комиссия отказала истцу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

По результатам плановой комплексной проверки соблюдения истцом законодательства об обязательном медицинском страховании и целевого использования средств территориальной программы ОМС Комиссия поручила ТФОМС Калининградской области направить материалы проверки в правоохранительные органы.

В акте ТФОМС от 13.12.2013, составленном по результатам вышеуказанной проверки, указано, что проверкой выявлены случаи нарушения достоверности формирования части реестров (необоснованно поданы в реестр на оплату 2 078 УЕТ); выявлено взимание платы с застрахованных лиц в виде оказания платных услуг за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой и учтенную в реестрах на оплату по ОМС. Также проверкой установлены расхождения данных отчетной формы N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими организациями" за январь - декабрь 2011 г., за январь - декабрь 2012 года., за январь - декабрь 2013 года с данными бухгалтерского учета, таким образом, ООО "Аймад" предоставляли в ТФОМС недостоверную отчетность" и др. (т.1, л.д.117-147).

Исходя из изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что требование истца об оплате ответчиком оказанных медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречит условиям заключенного Договора, а также вышеприведенным нормам действующего законодательства.

Факт надлежащего исполнения ответчиком обязательств по оплате услуг в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи истцом не оспаривается.

Вместе с тем доказательства того, что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту истцом в материалы дела не представлено.

При этом материалами дела подтверждается, что истцом оказывались услуги стоматологии. Доказательства превышения установленных объемов медицинской помощи в связи с необходимостью непрерывного в каждом случае лечения, иным экстренным случаям в качестве причины превышения объемов также не представлено.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.02.2015 по делу N А21-2183/2014.

Также суд апелляционной инстанции обращает внимание на то, что из акта плановой комплексной проверки истца от 13.12.2013 усматривается, что в рамках программы ОМС в период с 01.01.2013 по 30.09.2013 прием фактически осуществляли 14 специалистов. При этом объем медицинской помощи устанавливался Комиссией, исходя из заявленных истцом 27 специалистов. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Калининградской области N 277 от 19.11.2001 "Об утверждении основных стоматологических лечебно- диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)", с учетом данного показателя исчисляется объем стоматологической помощи для медицинской организации на год.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 16.07.2014 по делу N А21-2184/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева И.А. Дмитриева