Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 апреля 2015 г. N 11АП-3936/15

г. Самара

16 апреля 2015 г.

Дело N А72-11001/2014

Резолютивная часть постановления оглашена 9 апреля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 16 апреля 2015 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Балашевой В.Т.,

судей Кузнецова С.А., Туркина К.К.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Степаненко О.В.,

с участием:

от истца - представитель Борисов Д.В., доверенность N 56/14 от 11.09.2014;

от ответчика - представитель Новосельцев И.Л., доверенность от 02.02.2015; представитель Баркова М.В., доверенность от 26.08.2014;

рассмотрев в открытом судебном заседании 9 апреля 2015 года апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 11 февраля 2015 года по делу N А72-11001/2014 (судья Мызров С.Н.),

по иску общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100), г. Ульяновск, к обществу с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа", (ОГРН 1057746868068, ИНН 7736522023), г. Москва, о взыскании 21 668 697 руб. 31 коп.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", истец) обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Фрезениус-Нефрокеа" (далее - ООО "Фрезениус-Нефрокеа", ответчик) о взыскании 20 556 911 руб. 04 коп. неосновательного обогащения, 3 156 342 руб. 38 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму неосновательного обогащения за период с 23.10.2012 по 23.10.2014 (с учетом принятого судом уточнения размера исковых требований).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее - Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 11.02.2015 по делу N А72-11001/2014 исковые требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец и третье лицо подали апелляционные жалобы, в которых просят решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

В качестве оснований для отмены обжалуемого решения заявители жалоб ссылаются на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, что привело, по мнению заявителей, к неправомерному отказу в удовлетворении исковых требований.

Третье лицо явку своих представителей в судебное заседание суда апелляционной инстанции не обеспечило, о времени и месте судебного разбирательства извещено надлежащим образом.

На основании статей 123 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции принял определение о рассмотрении дела в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании представитель истца поддержал апелляционные жалобы, по изложенным в них доводам, а представители ответчика в отзывах на апелляционные жалобы и в судебном заседании просили оставить решение суда без изменения, считая его законным и обоснованным.

Выслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, оценив доводы апелляционных жалоб и возражения ответчика в совокупности с исследованными доказательствами, суд апелляционной инстанции установил.

31.12.2010 между ООО "Росгосстрах-Медицина" (страховщик) и ООО "Фрезениус-Нефрокеа" (учреждение) заключен договор N 74 на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), предметом которого осуществляется предоставление учреждением лечебно-профилактической помощи застрахованным работающим и неработающим гражданам в системе ОМС на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области и ее оплата страховщиком (т. 4, л.д. 133-138).

Согласно решению Арбитражного суда г. Москвы по делу N А40-58148/2013 по спору между ООО "Росгосстрах-Медицина" и ООО "Фрезениус-Нефрокеа" именно этот договор подлежит применению в спорный период.

В соответствии с пунктами 2.2.2, 2.2.3 договора страховщик обязался ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный платеж" путем перечисления финансовых средств на счет учреждения; перечислять учреждению аванс до 30 числа текущего месяца, окончательный расчет производить не позднее 18 числа следующего месяца за отчетным по принятым к оплате счетам и реестрам за оказанную учреждением застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

Согласно пункту 2.1.6 договора на учреждение возложена обязанность ведения индивидуального (персонифицированного) учета оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе, формированию счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденным федеральным и территориальным фондами обязательного медицинского страхования, и предъявлению их к оплате ответчику ежемесячно в срок до первого числа месяца, следующего за отчетным.

Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям настоящего договора на основании "Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (пункт 4.1 договора).

Обратившись с настоящим иском в арбитражный суд, истец указал, что в период с 15 по 26 июля 2013 года им проведена плановая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной ответчиком.

На медико-экономическую экспертизу были выбраны страховые случаи, представленные на оплату в страховую медицинскую организацию за период с июня 2012 года по октябрь 2012 года на общую сумму 101 991 797 руб. 60 коп.:

дневной стационар в количестве 1 415 случаев на сумму 101 793 608 руб. 20 коп.;

поликлиника в количестве 568 случаев на сумму 198 189 руб. 40 коп.

Согласно актам МЭЭ N N 579, 580 от 26.07.2013 с учетом заключения ООО "Росгосстрах-Медицина" по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате ООО "Фрезениус-Нефрокеа", и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (Приложение 1 к сводному акту N1 от 26.07.2013 плановой экспертизы оказания медицинской помощи), в соответствии с приложением N 6 к Тарифному соглашению в системе ОМС Ульяновской области на 2013 год от 22.05.2013 на момент проведения МЭЭ и ЭКМП), были выявлены:

нарушения, связанные с включением стоимости отдельной медицинской услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги и предъявленной к оплате, влечет применение финансовых санкций по коду 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011);

нарушения, связанные с правильностью оформления в медицинской организации первичной медицинской документации (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи,возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи) влечет применение финансовых санкций по коду 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Ответчик обратился с претензией к истцу и Фонду, выразив свое несогласие с результатами МЭЭ.

На основании приказа директора Фонда от 10.09.2013 N 187/01-025 была назначена реэкспертиза МЭЭ, проведенной истцом, по результатам которой 03.10.2013 составлены Акты реэкспертизы по результатам МЭЭ N 44 и N 45, по результатам которых в 100% случаев экспертное заключение специалистов Фонда совпало с экспертным заключением истца, других нарушений в деятельности истца или ответчика Фонд не выявил.

Согласно расчетам истца, в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2013 год и пункта 23 Протокола заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС Ульяновской области N 12 от 26.02.2013 (перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества), сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты по договору составила:

за 1 415 случаев дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи), двадцать процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи - 20 358 721 руб. 64 коп.;

за 568 случаев включения ответчиком в счет услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией, сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи - 198 189 руб. 40 коп.

Требование истца от 23.12.2013 о возврате 20 556 911 руб. 04 коп. ответчиком оставлено без удовлетворения.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд о взыскании 20 556 911 руб. 04 коп. неосновательного обогащения и 3 156 342 руб. 38 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами.

Ответчик иск не признал, ссылаясь на необоснованность и незаконность заявленных исковых требований.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункта 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Исходя из пункта 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Указанные формы установлены в приложении N 3 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230).

В соответствии с пунктом 16 Приказа N 230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Согласно пункту 19 Приказа N 230 плановая тематическая медико-экономическая экспертиза по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Пунктом 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медико-экономической экспертизы оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Представленные в материалы дела сводный акт N 1 от 26.07.2013 плановой экспертизы медицинской помощи, акт N 580 плановой медико-экономической экспертизы медицинской помощи поликлиники, акт N 579 плановой медико-экономической экспертизы медицинской помощи дневного стационара, содержат указание на проведение плановой медико-экономической экспертизы медицинской помощи в сроки 15.07.2013 - 26.07.2013, проверяемый период июнь 2012 - октябрь 2012, действующий договор N 78-04/2013 (т.1 л.д. 106, т.4. л.д.12-121).

В Заключении специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, представленных к оплате ООО "Фрезениус-Нефрокеа", и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (т.2 л.д.77-83), как и в ранее названных актах идет ссылка на коды нарушений для применения финансовых санкций 5.7.3 и 4.2, установленных Приказом N 230.

В актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 03.10.2013 N 44 и N 45, проведенных Фондов, подтверждены нарушения, однако, применение финансовых санкций не предусмотрено (т. 3 л.д. 54-131).

Представленные акты МЭЭ медицинской помощи не содержат данные по пунктам 8-9, 11-14 Формы Акта МЭЭ, т.е. не в полной мере соответствуют вышеизложенным требованиям нормативных актов и не могут быть приняты судом в качестве допустимых доказательств.

Согласно пункту 69 Приказа N 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку) на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

Между тем, доказательств направления указанного предписания ответчику в материалы дела не представлено.

Приказом N 230 не установлен конкретный размер финансовых санкций.

Действовавший между сторонами в период с июня 2012 года по октябрь 2012 года договор N 74 от 31.12.2010 конкретных санкций не содержит, но имеет отсылку к Положению о финансовых санкциях, применяемых к учреждениям здравоохранения, функционирующих в система ОМС, за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг, оказанных в объеме базовой и территориальных программ ОМС.

Данное положение утверждено решением Фонда N 105 от 30.01.2009 и отменено с 06.10.2010 с принятием Положения о контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС на территории Ульяновской области от 05.10.2010.

Требования истца основаны на Порядке финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2013 год и пункта 23 Протокола заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС Ульяновской области N 12 от 26.02.2013.

Размер санкций рассчитан за 1 415 случаев дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, двадцать процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи - 20 358 721 руб. 64 коп.; за 568 случаев включения ответчиком в счет услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией, сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи - 198 189 руб. 40 коп.

Между тем, вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 30.07.2013 по делу N А40-58148/13, в котором участвовали те же лица, установлено, что ответчик в период с января по декабрь 2012 года надлежащим образом оказал медицинские услуги по договору общей стоимостью 292 703 994 руб. 08 коп., в связи с чем, с ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу ООО "Фрезениус-Нефрокеа" взыскана задолженность по договору в сумме 24 398 261 руб. 38 коп.

В соответствии с частью 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу Арбитражного суда города Москвы от 30.07.2013 по делу N А40-58148/13, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом настоящего дела, в котором участвуют те же лица.

При таких обстоятельствах суд обоснованно отказал в удовлетворении иска в связи с недоказанностью заявленных исковых требований.

Приведенные в апелляционных жалобах доводы проверены судом апелляционной инстанции и признаны несостоятельными, поскольку данные доводы не опровергают установленные по делу обстоятельства.

На основании изложенного арбитражный апелляционный суд доводы заявителей жалоб отклоняет и считает, что обжалуемое решение принято судом первой инстанции обоснованно, в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права, содержащиеся в нем выводы, соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, арбитражным апелляционным судом не установлено.

В соответствии с частями 1, 5 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителей жалоб.

Фонд не является истцом или ответчиком по делу, следовательно, в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации не освобождается от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым арбитражными судами.

Поскольку при подаче апелляционной жалобы третьим лицом не предоставлено доказательств уплаты государственной пошлины, последняя подлежит взысканию с Фонда в доход федерального бюджета в размере 3 000 руб.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ульяновской области от 11 февраля 2015 года по делу N А72-11001/2014 оставить без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области в доход федерального бюджета государственную пошлину по апелляционной жалобе в размере 3 000 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

В.Т. Балашева

Судьи

С.А. Кузнецов К.К. Туркин