Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 июня 2015 г. N 13АП-9698/15

г. Санкт-Петербург

19 июня 2015 г.

Дело N А26-9250/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 16 июня 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 июня 2015 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Смирновой Я.Г.

судей Жуковой Т.В., Несмияна С.И.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Милашунас Ю.А.,

при участии:

от истца: не явился, извещен

от ответчика: представителей Коваленко В.В., доверенность от 01.01.2015, Ослина П.И., доверенность от 01.01.2014

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-9698/2015) открытого страхового акционерного общества "РЕСО-Гарантия" на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 05.03.2015 по делу N А26-9250/2014 (судья Васильева Л.А.), принятое

по иску Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия"

к открытому страховому акционерному обществу "РЕСО-Гарантия"

о взыскании 31 543 руб. 60 коп.

установил:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия" (далее - Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к открытому страховому акционерному обществу "РЕСО-Гарантия" (далее - Общество, ответчик, страховая организация) о взыскании 31 543 руб. 60 коп., в том числе 23 540 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору N 50/11 ПФ на предоставление медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию граждан от 20.05.2011 года, 8 003 руб. 60 коп. пеней за нарушение сроков оплаты услуг, начисленных в соответствии с пунктом 3.8 договора.

Решением Арбитражного суда Республики Карелия от 05.03.2015 исковые требования полностью удовлетворены.

Ответчик обжаловал решение в апелляционном порядке, считая его незаконным, необоснованным и подлежащим отмене в связи с несоответствием изложенных в нем выводов обстоятельствам дела.

В обоснование жалобы Общество указало, что программой добровольного медицинского страхования предусмотрено оказание экстренной и плановой стационарной помощи только по заявке страховой компании, подтвержденной гарантийным письмом заказчика; ответчик не предоставлял истцу заявку на оказание стационарной помощи застрахованному Садовскому А.С. и сертификат полиса, а также гарантийное письмо, подтверждающее оплату госпитализации. Кроме того, ответчик ссылается на то, что пунктом 1.2 договора предусмотрено оказание Садовскому А.С. исключительно амбулаторной помощи.

Ответчик полагает, что с учетом отсутствия его заявки по оказанию стационарной помощи Садовскому А.С. истец оказал указанному лицу медицинские услуги в нарушение пункта 1.3 договора N 50/11, в связи с чем у ответчика отсутствует обязанность по оплате данных услуг.

В заседании суда апелляционной инстанции ответчик поддержал доводы жалобы, настаивая на отмене решения.

Истец, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения спора, своего представителя в заседание апелляционного суда не направил; дело рассмотрено в его отсутствие в силу статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В письменном отзыве на жалобу истец против удовлетворения жалобы возражает.

Законность и обоснованность обжалуемого решения проверены в апелляционном порядке.

Из материалов дела следует, что между Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел по Республике Карелия" (исполнитель, правопредшественник истца) и открытым страховым акционерным обществом "РЕСО-Гарантия" (заказчик) 20 мая 2011 года был заключен договор N 50/11 ПФ на предоставление медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию граждан, согласно пункту 1.1 которого Общество поручает, а Учреждение принимает на себя обязательства оказывать медицинскую помощь гражданам, застрахованным у заказчика.

Согласно пункту 1.2 договора основанием предоставления застрахованному медицинской помощи является наличие у застрахованного действующей медицинской страховой карточки (полиса) страховщика и включение его в списки, предоставляемые страховщиком исполнителю или наличие гарантийного письма.

В силу пункта 1.3 договора страховщик оплачивает Учреждению стоимость оказанной застрахованному медицинской помощи в объеме, определенном Программой медицинского страхования (приложение N 1) при наличии у исполнителя лицензии на данный вид услуг, Условиями предоставления медицинских услуг (Приложение N 1) и на основании Прейскуранта цен на медицинские услуги (Приложение N 2), утвержденного исполнителем, согласованного заказчиком и являющихся неотъемлемыми частями настоящего договора.

Программа медицинского страхования ОСАО "РЕСО-Гарантия" (Приложение N 1 к договору) включает в себя, в том числе, экстренную и плановую стационарную помощь.

Как установлено судом при рассмотрении дела, в период с 06.12.2012 года по 27.12.2012 года госпиталь Учреждения оказал медицинские услуги - стационарное лечение Садовскому А.С., предъявившему полис N 949302-1/12-5 добровольного медицинского страхования Общества со сроком действия с 01.04.2012 года по 31.12.2012 года; Учреждение выставило Обществу счет-фактуру N 00000010 от 29.01.2013 года, который вместе с актом N 00000010 от 29.01.2013 года и реестром оказанной медицинской помощи были направлены в адрес страховой организации.

Отказ Общества оплатить Учреждению медицинские услуги, оказанные указанному лицу, явился основанием для обращения истца в суд с настоящим иском. В качестве причины отказа в оплате Общество указало на отсутствие согласования со страховой организацией госпитализации застрахованного лица.

Установив, что в соответствии со статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации оказанные истцом услуги подлежат оплате ответчиком, суд удовлетворил заявленные исковые требования.

Суд апелляционной инстанции после исследования представленных сторонами доказательств, приходит к выводу о том, что обжалуемое решение подлежит отмене, в удовлетворении исковых требований надлежит отказать.

В силу статьи 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 8.6 Правил медицинского страхования граждан (приложение N 1 к Генеральному соглашению N 1/12 ГС добровольного медицинского страхования, заключенному открытым страховым акционерным обществом "РЕСО-Гарантия" и открытым акционерным обществом "Сбербанк России") не является страховым случаем и страховщик не оплачивает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные застрахованному лицу, если медицинские услуги оказаны застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со страховщиком.

Материалами дела установлено, что между истцом и ответчиком заключен договор на оказание услуг.

Действительно, пунктом 4.1 предусмотрено, что исполнитель (истец) самостоятельно в рамках Программы медицинского страхования устанавливает объем медицинских услуг, оказываемых Застрахованным по настоящему договору.

Приложение N 1 к договору (Программа медицинского страхования ОСАО "РЕСО-ГАРАНТИЯ" предусмотрено оказание экстренной и плановой стационарной помощи. При этом данный пункт содержит оговорку, что данная услуга оказывается по заявке круглосуточной Диспетчерской ОСАО "РЕСО-ГАРНТИЯ" подтвержденной гарантийным письмом последней.

Доказательства выполнения истцом (или самим Садовским А.С.) данного требования в материалы дела не представлено.

Вместе с тем, из представленного в материалы дела заключения служебной проверки по факту оказания стационарных медицинских услуг Садовскому А.С. (л.д. 15) следует, что рассматриваемая в настоящем деле ситуация отнюдь не является обычной для истца; возникновение данной ситуации повлекло служебную проверку, в результате которой было установлено, что в нарушение условий договора от 20.05.2011 N 50/11, заключенного истцом и ответчиком, предусматривающих оказание стационарной помощи по заявке круглосуточной диспетчерской ОСАО "РЕСО-Гарантия", подтвержденной гарантийным письмом ответчика, Садовский А.С. был направлен на лечение врачом-невропатологом поликлиники, которая не была информирована о необходимости получения гарантийного письма страховщика.

В указанном Заключении содержится требование недопущения подобных фактов и о направлении пациентов с полисом ДМС для согласования с врачами круглосуточной диспетчерской ОСАО "РЕСО-Гарантия".

Таким образом, материалами дела подтверждается, что истец, обращаясь с рассматриваемым иском в суд, знал, что заявленные им исковые требования необоснованны, поскольку расходы истца, которые он просит возместить за счет ответчика, возникли в результате действий самого истца, нарушившего условия договора страхования N 50-11ПФ от 20.05.2011..

При указанных обстоятельствах у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований. Обжалуемое решение подлежит отмене, в удовлетворении иска надлежит отказать.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 05.03.2015 по делу N А26-9250/2014 отменить.

В иске отказать.

Взыскать с федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия" в пользу открытого страхового акционерного общества "РЕСО-Гарантия" 2456 руб. 79 коп. расходов по госпошлине по апелляционной жалобе.

Взыскать с федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия" в доход федерального бюджета 543 руб. госпошлины по апелляционной жалобе.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Я.Г. Смирнова

Судьи

Т.В. Жукова С.И. Несмиян