Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 29 июня 2015 г. N 11АП-6776/15

г. Самара

29 июня 2015 г.

Дело N А72-16802/2014

Резолютивная часть постановления оглашена 23 июня 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 29 июня 2015 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Балашевой В.Т.,

судей Карпова В.В., Кузнецова С.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Степаненко О.В.,

с участием представителя истца Борисова Д.В., доверенность N 56/14 от 11.09.2014;

рассмотрев в открытом судебном заседании 16 - 23 июня 2015 года апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 6 апреля 2015 по делу N А72-16802/2014 (судья Овсяникова Ю.А.),

по иску общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100), г. Москва, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области, (ОГРН 1027301171776, ИНН 7303003042), г. Ульяновск, о взыскании 2 647 758 руб. 08 коп.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее - фонд, ответчик) о взыскании в порядке регресса убытков в размере 2 647 758 руб. 08 коп.

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 6 апреля 2015 по делу N А72-16802/2014 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

В качестве оснований для отмены обжалуемого решения заявитель жалобы ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела; неправильное применение норм материального права.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик просит оставить решение суда без изменения, считая его законным и обоснованным.

Представитель ответчика в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом.

В соответствии со статьями 123 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции принял определение о рассмотрении дела в отсутствие ответчика.

В судебном заседании 16.06.2015 объявлялся перерыв до 15 час. 50 мин. 23.06.2015. После перерыва судебное заседание продолжено.

На основании абзаца 1 части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 26 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" в принятии дополнительных доказательств, приложенных к апелляционной жалобе, судом апелляционной инстанции отказано, поскольку истец не обосновал невозможность предоставления дополнительных доказательств в суде первой инстанции по уважительным, не зависящим от него причинам.

Выслушав объяснения представителя истца, поддержавшего апелляционную жалобу, изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и возражения ответчика в совокупности с исследованными доказательствами, суд апелляционной инстанции установил.

Из материалов дела видно, что решением Арбитражного суда города Москвы от 09.01.2013 по делу N А40-102738/12 с истца в пользу общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (далее - ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА") взыскан долг в размере 16 275 703 руб. 84 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в размере 104 378 руб. 52 коп.

Задолженность взыскана на основании договора N 74 от 31.12.2010 на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между истцом и ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА", реестров и счетов за период с 01.01.2011 по 31.12.2011 на общую сумму 286 228 233 руб. 66 коп., актов от 31.01.2011, 17 от 31.01.2011 N 16.

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 04.07.2013 по делу N А72-5218/2013 с фонда в пользу общества взысканы убытки в размере 16 380 082 руб. 36 коп. и 104 900 руб. 41 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 21.01.2014 по делу N А40-134732/2013 с общества в пользу ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" взысканы пени в размере 2 611 699 руб. 58 коп. за несвоевременную оплату медицинской помощи и 36 058 руб. 50 коп. расходов по уплате госпошлины, части 7 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пункта 5.1. договора, заключенного между обществом и ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА".

Данное решение исполнено истцом, что подтверждено инкассовым поручением N 119387 от 23.10.2014 на сумму 2 647 758 руб. 08 коп.

Ссылаясь на возникшие убытки из-за невыполнения ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, истец обратился в порядке регресса в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, между обществом и фондом были заключены договоры N 6 от 30.12.2010 и N 6 от 03.05.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которым ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 09.01.2013 по делу N А40-102738/2012, в котором участвовали те же лица, установлены следующие обстоятельства.

Между истцом и ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА", являющимся медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии населению Ульяновской области, был заключен договор N 74 от 31.12.2010 (далее - договор N 74), по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать оказанную медицинскую помощь в пределах утвержденных годовых объемов в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, другими нормативно-правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование в порядке и в сроки, предусмотренные договором.

На основании пункта 2.2.2. договора N 74 общество обязалось ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет".

В соответствии с пунктом 2.2.3. договора N 74 общество обязалось перечислять медицинской организации до 30 числа текущего месяца в размере 55% от суммы оплаченных услуг за предыдущий месяц и производить окончательный расчет не позднее 18 числа следующего за отчетным месяца по принятым к оплате счетам и реестрам за оказанную застрахованным гражданам помощь в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС Ульяновской области.

Согласно пункту 5.1. договора N 74 за нарушение сроков и размеров оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктом 2.2.3. договора, страховщик уплачивает учреждению пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования, установленной Банком России на дату платежа, за каждый день просрочки.

ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" в порядке пункта 2.1.6. договора N 74 представило обществу реестры и счета за период с 01.01.2011 по 31.12.2011, в соответствии с которым общая стоимость оказанных истцом медицинских услуг, рассчитанная в соответствии с установленными приложением N 4 и п. 4.6 генерального тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2011 год (утвержденным решением Межведомственной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Ульяновской области N 13 от 20.01.2011), составила 286 228 233 руб. 66 коп.

Общество подписало соответствующие акты, за исключением актов N 16 от 31.01.2011 и N 17 от 31.01.2011, при этом каких-либо возражений в части качества и объема оказанных медицинских услуг ответчиком заявлено не было. Факт оплаты ответчиком оказанных истцом в указанном периоде медицинских услуг на сумму 269 952 529 руб. 82 коп.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 09.01.2013 по делу N А40-102738/12 исковые требования ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" о взыскании долга в размере 16 275 703 руб. 84 коп. (286 228 233 руб. 66 коп. - 269 952 529 руб. 82 коп.) были признаны обоснованными и удовлетворены.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 21.01.2014 по делу N А40-134732/2013 установлена вина общества в нарушении срока оплаты медицинской помощи по договору, заключенному между истцом и ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА", в связи с чем, с общества в пользу медицинской организации взысканы пени на основании пункта 5.1. договора N 74.

Пунктом 2 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс) установлено, что обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Кодексе.

Пунктом 1 статьи 1064 Кодекса предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18.06.2013 N 1399/13, в случае если вред возник в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения договорного обязательства, нормы об ответственности за деликт не применяются, а вред возмещается в соответствии с правилами об ответственности за неисполнение договорного обязательства или согласно условиям договора, заключенного между сторонами.

Фонд не является стороной договора N 74, заключенного между истцом и ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА", следовательно, должен нести ответственность убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств, предусмотренных заключенными между сторонами договорами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 393 Кодекса должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

Согласно пункту 2 указанной статьи убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (пункт 1 статьи 15 Кодекса).

Пунктом 2 статьи 15 Кодекса определено, что под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

При обращении с иском о взыскании убытков истцу в силу требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации необходимо доказать факт причинения убытков, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение ответчиком договорных обязательств и юридически значимую причинную связь между нарушением ответчиком обязательств и возникновением у истца убытков, а также наличие и размер убытков.

Требование о взыскании убытков может быть удовлетворено только при установлении в совокупности всех указанных элементов ответственности.

Статьей 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Суд, руководствуясь данными положениями закона, и установив при рассмотрении дела N А72-5218/2013 отсутствие оснований для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, оказанной ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" на сумму 16 380 082 руб. 36 коп., взыскал данную сумму с фонда в пользу общества.

Однако обязанность фонда оплатить вышеуказанные денежные средства не свидетельствует о безусловной обязанности ответчика возместить истцу неустойку, взысканную с последнего за неисполнение договора, заключенного с ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА".

Согласно пункту 3 статьи 405 Кодекса должник не считается просрочившим, пока обязательство не может быть исполнено вследствие просрочки кредитора. Кредитор считается просрочившим, если он отказался принять предложенное должником надлежащее исполнение или не совершил действий, предусмотренных законом, иными правовыми актами или договором либо вытекающих из обычаев делового оборота или из существа обязательства, до совершения которых должник не мог исполнить своего обязательства (пункт 1 статьи 406 Кодекса).

В соответствии с пунктом 1.9. заключенного между сторонами договора N 6 от 30.12.2010 страховщик (истец) оплачивает учреждениям здравоохранения медицинские услуги по утвержденным в установленном порядке нормативам объемов медицинской помощи и тарифам в рамках территориальной программы ОМС, утвержденных Согласительной комиссией.

Согласно пункту 2.15. договора N 6 от 03.05.2011 общество (страховая медицинская организация) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, по согласованным в установленном порядке тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ ОМС.

Пунктом 4.8 договора N от 03.05.2011 предусмотрено, что фонд обязался принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, увеличением числа застрахованных лиц или изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Согласно пункту 4.10. этого же договора фонд обязан осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса в течение 5 рабочих дней со дня окончания проверки.

По утверждению ответчика, общество не обращалось в фонд о предоставлении из нормированного страхового запаса средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи. Доводы ответчика в данной части истцом не опровергнуты.

Поскольку истец не совершил действий, предусмотренных договором, до совершения которых должник (ответчик) не мог исполнить своего обязательства, фонд не может быть привлечен к ответственности в виде убытков, обусловленных просрочкой самого кредитора (истца).

С учетом изложенного, оценив представленные в дело доказательства в совокупности и взаимной связи, суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что представленные истцом доказательства не подтверждают наличия вины и причинно-следственной связи между искомыми убытками и действиями ответчика.

При таких обстоятельствах суд обоснованно отказал в удовлетворении иска.

Довод истца о том, что у него не было законных оснований для обращения к ответчику за денежными средствами из нормированного страхового запаса территориального фонда, ввиду отсутствия случаев, установленных частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, суд отклонил обоснованно, поскольку данный довод противоречит основанной на положениях указанного закона позиции истца о том, что единственным источником оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждениям в рамках ОМС, являются средства территориального фонда ОМС.

Вышеназванными решениями судов установлено, что медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам на территории Ульяновской области ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА", была оказана в рамках ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, следовательно, для своевременного получения обеспечения финансирования данной медицинской помощи истец по условиям договора, заключенного с ответчиком, должен был обратиться к последнему, доказательств чего в материалы дела не представлено.

Вопреки утверждению заявителя жалобы, вступившими в законную силу судебными актами арбитражных судов по ранее рассмотренным делам, обстоятельства, подтверждающие факт обращения истца к ответчику с целью выделения денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, не установлены.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы повторно проверены судом апелляционной инстанции и признаны несостоятельными, поскольку данные доводы не опровергают установленные по делу обстоятельства.

На основании изложенного, арбитражный апелляционный суд доводы заявителя жалобы отклоняет и считает, что обжалуемое решение принято судом первой инстанции обоснованно, в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права, содержащиеся в нем выводы, соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, арбитражным апелляционным судом не установлено.

В соответствии с частями 1, 5 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ульяновской области от 6 апреля 2015 по делу N А72-16802/2014 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

В.Т. Балашева

Судьи

В.В. Карпов С.А. Кузнецов