Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29 июля 2015 г. N 17АП-8832/15

г. Пермь

29 июля 2015 г.

Дело N А60-7935/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 29 июля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 29 июля 2015 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Васевой Е.Е.

судей Борзенковой И.В., Васильевой Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

Шабалиной А.В.

при участии:

от заявителя - страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Открытое акционерное общество) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585): Бажанов А.В. по доверенности от 07.05.2013

от заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910): не явились

Лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу заинтересованного лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 24 мая 2015 года

по делу N А60-7935/2015

принятое судьей Калашником С.Е.

по заявлению страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Открытое акционерное общество)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области

о признании недействительным акта проверки от 02.12.2014, решения о перечислении заявителем штрафа, содержащегося в письме от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф.

установил,

Страховая медицинская компания "АСТРАМЕД-МС" (Открытое акционерное общество) (далее - СМК "АСТРАМЕД-МС", заявитель) обратилась в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании недействительным акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 02.12.2014, решения о перечислении заявителем штрафа, содержащегося в письме от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф.

В порядке ст. 49 АПК РФ заявитель уточнил заявленные требования, просит признать недействительным ненормативный акт, вынесенный ТФОМС, - акт проверки от 02.12.2014, в части содержащихся выводов о невыполнении заявителем объемов целевой экспертизы в 2013 году, требования о перечислении заявителем штрафа в сумме 56 739 243 руб. 47 коп. (с учетом уменьшения суммы штрафа по итогам рассмотрения возражений заявителя на акт проверки до 24 651 923 руб. 70 коп. и снятия требования об уплате штрафа в размере 4 303 478 руб. 04 коп.). Также заявитель просит признать незаконным решение ТФОМС о перечислении заявителем штрафа в размере 24 651 923 руб. 70 коп., содержащегося в письме от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф, признать незаконным решение ТФОМС об отказе в принятии возражений заявителя на акт проверки, содержащееся в письме от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф.

Уточнение требований судом принято на основании ст. 49 АПК РФ.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 24 мая 2015 года по делу N А60-7935/2015, принятым судьей Калашником С.Е., заявленные требования удовлетворены частично. Признан недействительным акт проверки от 02.12.2014 в части требования о перечислении штрафа, составляющего с учетом результатов рассмотрения возражений 24 651 923 руб. 70 коп. Признано недействительным решение от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф в части назначения и требования о перечислении штрафа в сумме 24 651 923 руб. 70 коп. В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ТФОМС обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать в полном объеме. Заявитель апелляционной жалобы ссылается на то, что договор о финансовом обеспечении ОМС, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 возлагают на заявителя обязанность по проведению целевой экспертизы. За неисполнение указанной обязанности предусмотрена материальная ответственность в виде штрафа. Требования договора и Порядка по проведению целевой ЭКМП выполнены не были. Замена исполнения обязанности по проведению плановой экспертизы вместо целевой, Фонд считает невозможным и недопустимым. Представитель заинтересованного лица в судебное заседание не явился.

СМК "АСТРАМЕД-МС" в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, считает, что основание, по которому проводится та или иная экспертиза качества медицинской помощи (целевая или плановая) не влияет на цели и порядок проведения экспертизы, а также на использование ее результатов. Экспертиза качества медицинской помощи является проведенной вне зависимости от того, подлежал ли проэкспертированный случай целевой экспертизе или был включен в плановую проверку. Возможность выполнения требований Порядка, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230, возможна лишь при наличии программного обеспечения А82 "проведение экспертизы". Предоставленное заинтересованным лицом программное обеспечение (отличное от А82) не обеспечило включение в выборку случаев, подлежащих целевой экспертизе. Представитель СМК "АСТРАМЕД-МС" в судебном заседании поддержал позицию, изложенную в отзыве.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Как следует из материалов дела, ТФОМС в период с 11.11.2014 по 02.12.2014 проведена внеплановая тематическая проверка СМК "АСТРАМЕД-МС" по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи за период с 01.01.2013 по 01.11.2014, результаты которой отражены в акте проверки от 02.12.2014. В заключительной части акта содержится требование, в том числе, о перечислении в установленные договором сроки штрафа в сумме 56 739 243 руб. 47 коп.

Указанная сумма штрафа начислена за:

- невыполнение заявителем объемов целевой экспертизы в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с ТФОМС от 23.12.2011 N 4 в размере 10 % от суммы средств, перечисленных на ведение дела страховой организацией за периоды, в которых допущено нарушение деятельности (20 097 056 руб. 66 коп.);

- нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи по случаям повторных обоснованных обращений по поводу одного и того же заболевания ТФОМС назначен штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных на ведение дела страховой организацией за периоды, в которых допущено нарушение деятельности (31 970 291 руб. 22 коп.);

- необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи назначен штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных на ведение дела страховой организацией за периоды, в которых допущено нарушение деятельности (4 303 478 руб. 04 коп.);

- за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - оплата медицинской помощи лицам, числящимся умершими, оплата дублирования случаев оказания медицинской помощи, оплата более одного раза первичных посещений застрахованных лиц центров здоровья в течение 2013 года страховой организации назначен штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных на ведение дела страховой организацией за периоды, в которых допущено нарушение деятельности (368 417 руб. 55 коп коп.).

Выразив несогласие с актом проверки СМК "АСТРАМЕД-МС" направило в ТФОМС возражения.

По результатам рассмотрения возражений ТФОМС частично снизил общую сумму штрафных санкций на 31 970 291 руб. 22 коп. В итоге сумма штрафных санкций составила 24 651 923 руб. 70 коп., указанную сумму предложено уплатить на расчетный счет в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Штраф в сумме 368 417 руб. 55 коп. за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, снижен с учетом принятых замечаний до 251 389 руб.

Штраф в сумме 31 970 291 руб. 22 коп. за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи признан необоснованным, поскольку в отсутствие актов целевой экспертизы при представлении актов плановой экспертизы невозможно сделать вывод о несвоевременности ее проведения. В остальной части возражения страховой организации не приняты, назначенные штрафы оставлены без изменения.

Указанные обстоятельства изложены в письме ТФОМС от 15.12.2014 N 36 -02-03/6294-конф (т.1 л.д.37-78).

Считая, что акт проверки от 02.12.2014 и письмо от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф нарушают права и законные интересы СМК "АСТРАМЕД-МС", страховая компания обратилась в суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции, учитывая положения законодательства, определяющие характер взаимоотношений между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, правила оформления актов контролирующего органа, порождающих для страховой организации правовые последствия, пришел к выводу о том, что акт проверки с сообщением о результатах рассмотрения возражений, могут быть оспорены в порядке, предусмотренном гл. 24 АПК РФ.

При рассмотрении спора по существу судом первой инстанции сделан вывод о том, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой организацией осуществлялся, событие правонарушения, за которое предусмотрена ответственность в приложении N 3 к договору, отсутствует. Состав правонарушения, включающий событие и вину привлеченного к ответственности лица, материалами дела не подтвержден, в связи с чем, не имелось правовых оснований для назначения СМК "АСТРАМЕД-МС" штрафа в размере 20 097 056 руб. 66 коп. Доводы о неправомерно назначенном штрафе в сумме 4 554 867 руб. 04 коп. заинтересованным лицом подтверждены.

На основании изложенного, требования заявителя о признании недействительными акта проверки от 02.12.2014 с сообщением о результатах рассмотрения возражений, выраженным в письме от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф, в части назначения штрафа в размере 24 651 923 руб. 70 коп. удовлетворены.

Начисление заявителю штрафа 56 739 243 руб. 47 коп. признано контролирующим органом неправомерным при рассмотрении возражений на акт проверки от 02.12.2014, в связи с чем вынесено решение, оформленное письмом от 15.12.2014 N 36-02-03/6294-конф. На основании изложенного, судом первой инстанции сделан вывод о том, что акт проверки, в соответствии с которым содержится требование об уплате штрафа в размере, превышающем 24 651 923 руб. 70 коп., не влечет для заявителя правовых последствий. В удовлетворении требований в указанной части отказано.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона N 326-ФЗ, территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Аналогичные полномочия закреплены в п. 8.12 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н.

Исходя из содержания ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 9 п. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В соответствии с п. 25 Положения в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.

Учитывая изложенные положения законодательства, акт проверки с сообщением о результатах рассмотрения возражений может быть оспорен в судебном порядке в порядке, предусмотренном гл. 24 АПК РФ, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно данным актом на заявителя возлагаются определенные обязанности.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС и СМК "АСТРАМЕД-МС" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.12.2011 N 4.

В рамках указанного договора ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

В соответствии с п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (п. 9 договора).

В соответствии с п. 11.3 Приложения N 3 за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями ч. 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как следует из материалов дела, основанием для начисления заявителю штрафа послужили выводы ТФОМС о невыполнении заявителем объемов целевой экспертизы.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрен ч. 1 ст. 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Так, контроль качества предоставления медицинской помощи осуществляется, в частности, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, которая предусматривает выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; п. 6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N230 (далее - Порядок)).

Перечень случаев для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи приведен в п. 25 Порядка, в том числе, при повторном обоснованном обращении по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации.

В ходе проверки ТФОМС установлено, что количество повторных случаев госпитализации в течение 90 дней, подлежащих экспертному контролю, в 2013 году составило 31 068. Количество проведенных экспертиз, результаты которых специалисты СМК "АСТРАМЕД-МС" ввели в базу данных ТФОМС, составило 14 748.

Анализ представленных в материалы дела документов, свидетельствует о том, что СМК "АСТРАМЕД-МС" направило в адрес ТФОМС копии актов экспертиз (т. 3 л.д. 132-136).

Из информации о наличии актов целевой экспертизы за спорный период, следует, что случаев для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи всего было 752, количество представленных актов составило 750: из них в 258 случаях вместо актов целевой экспертизы представлены акты плановой экспертизы. Данная информация представлена в виде дополнения к отзыву по настоящему делу и подписана начальником правового управления ТФОМС (т. 3 л.д.138).

В суде апелляционной инстанции представитель СМК "АСТРАМЕД-МС" пояснил, что акты экспертизы представлены по всем случаям повторного обращения. Акт сверки проведенных экспертиз с ТФОМС не составлялся. Спорным моментом остались обстоятельства того, что в 258 случаях вместо актов целевой экспертизы представлены акты плановой экспертизы.

В остальной части приведенные СМК "АСТРАМЕД-МС" доводы не оспорены заинтересованным лицом. От требования по уплате заявителем штрафа в размере 4 303 478 руб. 04 коп. ТФОМС отказался (т. 3 л.д.105,106).

Как уже было указано, в соответствии с п. 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.12.2011 N 4, п. 11.3 Приложения N3 к указанному договору и ч. 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ за невыполнение объемов экспертизы качества медицинской помощи предусмотрены штрафные санкции.

ТФОМС в ходе проведения проверки, установив отсутствие актов целевой экспертизы качества медицинской помощи, начислил СМК "АСТРАМЕД-МС" штраф, с учетом вышеуказанных положений договора и Закона N 326-ФЗ.

Вместе с тем, как следует из содержания п. 23 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде целевой и в виде плановой экспертиз.

Положениями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.12.2011 N 4, п. 11.3 Приложения N3 к указанному договору установлена ответственность за невыполнение объемов экспертизы качества медицинской помощи. При этом, договором не предусмотрена ответственность непосредственно за невыполнение объемов целевой экспертизы.

Поскольку экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде целевой и плановой экспертиз, постольку проведение в рассматриваемом случае плановых экспертиз с представлением соответствующих актов не может свидетельствовать о нарушении заявителем условий договора и правомерности применения штрафных санкций, предусмотренных п. 11.3 Приложения N 3 договора и ч. 13 ст. 38 Закона N 0326-ФЗ.

В связи с чем, доводы апелляционной жалобы о возложении на заявителя обязанности по проведению целевой экспертизы и наступлении ответственности именно за невыполнение указанной экспертизы подлежат отклонению.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, о том, что по спорным 258 случаям, проведена плановая экспертиза, акты плановой экспертизы содержательно не отличаются от подлежащих составлению актов целевой экспертизы, что говорит об осуществлении соответствующего контроля со стороны страховой организацией, событие правонарушения, за которое предусмотрена ответственность в Приложении N 3 к договору, отсутствует.

Акт проверки, в соответствии с которым содержится требование об уплате штрафа в размере, превышающем 24 651 923 руб. 70 коп., как верно указано судом первой инстанции, не влечет для заявителя правовых последствий, поскольку начисление заявителю штрафа 56 739 243 руб. 47 коп. признано контролирующим органом неправомерным при рассмотрении возражений на акт проверки. В связи с чем, в удовлетворении заявленных требований в указанной части правомерно отказано.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку установленных по настоящему делу обстоятельств и фактических отношений сторон и не могут являться основанием для отмены судебного акта.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основанием для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине за подачу апелляционную жалобы относятся на ее заявителя. В связи с тем, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области в силу подп. 1 п. 1 ст. 333.37 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина за подачу апелляционной жалобы не взыскивается.

Руководствуясь статьями 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 24 мая 2015 года

по делу N А60-7935/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Е.Е.Васева

Судьи

И.В.Борзенкова Е.В.Васильева