Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 сентября 2015 г. N 14АП-6636/15

г. Вологда

11 сентября 2015 г.

Дело N А44-2417/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 09 сентября 2015 года.

В полном объёме постановление изготовлено 11 сентября 2015 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Холминова А.А., судей Кутузовой И.В. и Рогатенко Л.Н. при ведении протокола секретарём судебного заседания Мазалецкой О.О.,

при участии от акционерного общества "123 авиационный ремонтный завод" Астратовой А.К. по доверенности от 27.05.2015 N 10/520,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Новгородской области от 25 июня 2015 года по делу N А44-2417/2015 (судья Давыдова С.В.),

установил:

акционерное общество "123 авиационный ремонтный завод" (ОГРН1065332010809, ИНН 5322010620; Новгородская область, город Старая Русса, мкр-н. Городок; далее - Общество) обратилось в суд с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721; Москва, Озерковская наб., д. 30; далее - Страховая компания) о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи в сумме 454 028,14 руб.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области.

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 25.06.2015 заявленные требования удовлетворены.

Страховая компания с этим решением суда не согласилась и обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование ссылается на неправильное применение судом норм материального права.

Общество в отзыве и его представитель в судебном заседании просят решение суда оставить без изменения.

Страховая компания и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Выслушав представителя Общества, исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции находит апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Как следует из материалов дела, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 158/135/0808-13 (том 1, лист 18; далее - Договор страхования) Общество (Организация) обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а Страховая компания (Страховая медицинская организация) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 5.2 данного договора Общество обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 3.1 договора Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Из пункта 4.1 договора следует, что Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Организации (Общества) на основании предъявленных Организацией (Обществом) счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

Ссылаясь на то, что в период с 01.01.2014 по 31.12.2014 истец оказал гражданам, застрахованным в Страховой компании, медицинскую помощь и выставил ответчику соответствующие счета на оплату, однако Страховая компания не приняла к оплате счета на общую сумму 454 028,14 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и предусмотренного условиями рассматриваемого договора, Общество обратилось в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя данный иск, правомерно руководствовался следующим.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьёй 4 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счёт целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у неё списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведённых правовых норм возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объёма медицинской помощи.

Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона N 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), определён порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учётом их права выбора медицинской организации и врача, с учётом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания Обществом во исполнение рассматриваемого Договора страхования медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе на сумму спорной задолженности, подтверждён материалами дела и сторонами не оспаривается.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Так как Общество выполнило принятые на себя обязательства по рассматриваемому Договору страхования, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, и нарушений в его деятельности не выявлено, то у Страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069 и постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30.03.2015 по делу N А44-3908/2014.

Также является необоснованной ссылка Страховой компании на несоблюдение досудебного (претензионного) порядка урегулирования настоящего спора.

Суд первой инстанции правомерно указал на то, что рассматриваемый спор касается взыскания задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Ни данным Договором страхования, ни законодательством не установлен досудебный (претензионный) порядок урегулирования данной категории споров. Довод апелляционной жалобы о том, что акт медико-экономического контроля в части отказа в оплате медицинской помощи истцом не обжалован, подлежит отклонению, поскольку данный факт не лишает истца права на взыскание задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При таких обстоятельствах исковые требования обоснованно удовлетворены судом первой инстанции.

Судом полно и всесторонне исследованы материалы дела, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда не имеется.

Поскольку Страховая компания не предоставила оригинал платёжного поручения об уплате государственной пошлины, то согласно статье 110 АПК РФ с неё подлежит взысканию госпошлина за рассмотрение апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 25 июня 2015 года по делу N А44-2417/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" - без удовлетворения.

Взыскать с открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721) в доход федерального бюджета 3000 руб. 00 коп. государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.А. Холминов

Судьи

И.В. Кутузова Л.Н. Рогатенко