Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 ноября 2015 г. N 11АП-14980/15

г. Самара

30 ноября 2015 г.

дело N А55-8879/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 24 ноября 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 30 ноября 2015 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Деминой Е.Г., судей Туркина К.К., Шадриной О.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Храмовой О.А.,

с участием:

от истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области - представитель Сомов А.Б., доверенность от 12.01.2015,

от ответчика закрытого акционерного общества Страховая компания "Согласие-М"- представители Жуков А.А., доверенность от 14.04.2015, Канунникова М.В., доверенность от 22.04.2015,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда в зале N 2 апелляционную жалобу закрытого акционерного общества Страховая компания "Согласие-М" на решение Арбитражного суда Самарской области от 09.09.2015 по делу N А55-8879/2015 (судья Коршикова Е.В.)

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ОГРН 1036300001143, ИНН 6311018192)

к закрытому акционерному обществу Страховая компания "Согласие-М" (ОГРН 1026300524931, ИНН 6311024781) о взыскании штрафа.

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - истец, Территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к закрытому акционерному обществу Страховая компания "Согласие-М" (далее -ответчик, ЗАО СК "Согласие-М") о взыскании 70 722,69 руб. штрафа за невыполнение объемов плановых медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011.

Решением от 09.09.2015 с закрытого акционерного общества Страховая компания "Согласие-М" в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области взыскан штраф в размере 70 722,69 руб.

Ответчик не согласился с принятым судебным актом и обратился в суд апелляционной инстанции с жалобой, в которой просит решение отменить, в связи с отсутствием оснований для взыскания штрафа. Доводы ответчика подробно изложены в апелляционной жалобе и поддержаны его представителями в судебном заседании.

Также, к апелляционной жалобе в качестве дополнительного доказательства приложено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС, утвержденное приказом ФФОМС от 16.04.2013 N 73, которое представлено суду в нарушение требований, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в связи с чем, не принимается, не оценивается и подлежит возврату заявителю.

Представитель истца отклонил жалобу по основаниям, изложенным в отзыве.

Проверив материалы дела, ознакомившись с отзывом истца, выслушав представителей сторон, оценив доводы апелляционной жалобы в совокупности с представленными доказательствами, суд апелляционной инстанции установил.

29.12.2011 между Территориальным фондом и ЗАО СК "Согласие-М" был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с которым, Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В рамках раздела 2 договора, определяющего права и обязанности сторон, определено, что страховая медицинская организация обязуется, в том числе, осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми медицинской страховой организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, и представлять в Территориальный фонд отчет о результатах контроля (пункт 2.23 договора).

Объемы ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Согласно пункту 38 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

По данным предоставленной ответчиком отчётной формы ведомственного статистического наблюдения N ПТ за 2014 год истец установил, что в нарушение договора и пункта 30 Порядка Самарским филиалом ЗАО "Согласие-М" не выполнены объёмы проведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи согласованного плана-графика за 4 квартал 2014 года по случаям оказания скорой медицинской помощи в соответствии с утверждённым нормативом.

Данный факт подтвержден представленными в материалы дела отчётными формами ведомственного статистического наблюдения (т.1, л.146-151, т. 2 л. 1-13) и не оспаривался в ходе судебного разбирательства ответчиком.

В соответствии с пунктами 6 и 6.3 договора, страховая компания несет ответственность перед Территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 11.3 приложения к договору в случае невыполнения объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в отношении страховой компании предусмотрен штраф в размере 10% от суммы перечисленных Территориальным фондом на ведение дела страховой компании за период, в котором были допущены нарушения.

12.03.2015 истец направил в адрес ответчика претензию с предложением в срок до 30.03.2015 уплатить штраф в размере 70 722, 69 руб., которая последним была оставлена без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в суд с вышеуказанным иском.

Согласно пункту 1.2 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011 при исполнении настоящего договора стороны руководствуются Регламентом взаимодействия между участниками сферы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи (далее - Регламент).

Пунктом 11.1 Регламента установлены нормативы проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания скорой медицинской помощи для ежемесячных МЭЭ - 3% от числа предъявленных на оплату вызовов, для ежемесячных ЭКМП - 1,5 % от числа предъявленных на оплату вызовов.

Таким образом, при количестве принятых ответчиком в 2014 году к оплате счетов 5100 (т. 1, л.147) за оказанную скорую медицинскую помощь, медико-экономическая экспертиза должна была быть им проведена в 153 случаях; ЗАО СК "Согласие-М" подвергло экспертизе лишь 78 случаев (т. 1, л. 148) оказания скорой медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи, соответственно, подлежала проведению в 76 при проведении такой экспертизы ответчиком 1 раз случаях (т. 2, л. 1).

Возражая против удовлетворения заявленного требования, ответчик указал, что штраф истцом начислен неправомерно, поскольку проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи было запланировано ЗАО СК "Согласие-М" только в декабре 2014 года, в связи с чем, расчет суммы штрафа должен исчисляться от суммы, перечисленной истцом ответчику только в декабре, но не в 4 квартале 2014 года. Также ответчик считает правомерным расчет штрафа, исходя лишь из суммы, перечисленной истцом в декабре 2014 года на проведение работ по реализации права застрахованных граждан только на скорую медицинскую помощь, но не на ведение ответчиком дела в полном объеме. Также ответчиком заявлено о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее- ГК- РФ).

Указанные доводы судом первой инстанции обоснованно отклонены, поскольку не основаны на положениях заключенного сторонами договора, прямо устанавливающего обязанность ответчика провести медико - экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания скорой медицинской помощи в 4 квартале 2014 года - пункт 2.23 договора и согласованный Территориальным фондом план проведения экспертизы.

Размер штрафа за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определен пунктом 11.3 приложения к договору как 10% от суммы перечисленных Территориальным фондом на ведение дела страховой компании за период, в котором были допущены нарушения.

Представленные истцом платежные поручения (т. 1, л. 34-42) подтверждают перечисление ответчику в 4 квартале 2014 года 707 226,91 руб. на ведение дела, что прямо указано в графе "назначение платежа".

Суд правильно указал, факт того, что ответчик запланировал проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания скорой медицинской помощи в 4 квартале 2014 год только на декабрь данного года, не опровергает правомерность расчета истца.

Рассмотрев заявление ответчика об уменьшении размера штрафа, суд первой инстанции не нашел оснований для применения статьи 333 ГК РФ, при этом суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

При обращении в суд с требованием о взыскании неустойки кредитор должен доказать неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства должником, которое согласно закону или соглашению сторон влечет возникновение обязанности должника уплатить кредитору соответствующую денежную сумму в качестве неустойки (пункт 1 статьи 330 Кодекса). Соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается (пункт 1 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации").

Ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Факт т нарушения ответчиком заключенного сторонами договора установлен и подтвержден материалами дела.

Доводы ответчика о чрезмерности размера заявленного к взысканию штрафа документально не подтверждены.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункта 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок) также предусмотрено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как установлено пунктом 65 Порядка, на основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Ненадлежащее осуществление ответчиком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи препятствует выявлению фактов оказания медицинской помощи с нарушением объёмов её оказания, выявлению фактов нарушений прав застрахованных лиц при оказании им скорой медицинской помощи, при том, что осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, является обязанностью ответчика в силу пункта 2.25 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011.

Учитывая вышеизложенное, а также то, что ответчиком медико-экономическая экспертиза была проведена в 78 случаях вместо 153; а контроль качества медицинской помощи, соответственно, проведен 1 раз вместо 76, суд первой инстанции правомерно признал заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Довод ответчика об отсутствии нормативов проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания скорой медицинской помощи является необоснованным.

В пункте 1.2 договора стороны установили, что при исполнении договора они руководствуются Регламентом взаимодействия между участниками сферы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи.

Указанным Регламентом установлены нормативы (объемы) проведения указанных экспертиз.

Указанный Регламент согласован с Ассоциацией медицинских страховых компаний Самарской области (т.1, л.135) и является обязательным для всех субъектов ОМС, работающих в сфере ОМС Самарской области.

Также отклоняется довод ответчика об отсутствии акта проверки составленного в соответствии с положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования с Территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 (далее - Положение N 73), поскольку нарушение условий договора со стороны ответчика было выявлено не в ходе проверки, проводимой Территориальным фондом в соответствии с Положением N 73, в результате представления ответчиком в Территориальный фонд отчета о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, предусмотренного пунктами 2.20 и 2.23 договора.

Отчет был представлен ответчиком истцу по форме N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования".

Довод ответчика о том, что решение о взыскании штрафа вынесено на основании единственного документа, не имеющего правовой силы- плана проведения медико- экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, в котором сроки проведения установлены поквартально и который составлен в нарушение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и Порядок N 230, устанавливающего период проверки - месяц, отклоняется как необоснованный.

Согласно пункту 2.23 договора ответчик обязался осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12. 2010 N 230 (далее - Приказ ФФОМС N 230), Приказом ФФОМС N230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ( далее - Порядок). Пунктом 51 во взаимосвязи с пунктом 3 Порядка установлено, что Территориальный фонд согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля.

Ответчиком был предоставлен в ТФОМС на согласование план проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в ЗАО "СК" Согласие-М" Самарский филиал на 2014 год (далее - План) с поквартальным периодом проведения экспертиз (т.1, л.131-134), который был согласован истцом. После подписания Плана истцом и ответчиком, он стал неотъемлемой частью договора в силу пункта 2.23 договора и являлся обязательным для исполнения ответчиком.

Также отклоняется довод ответчика о неверной методике определения размера штрафа.

Расчет штрафа произведен истцом по правилам, установленным в пункте 11.3 приложения к договору (т.1, л. 28), в соответствии с которым за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ответчик уплачивает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СК "Согласие-М" за период в котором допущены нарушения. Размер штрафа не привязан к размеру средств на ведение дела по отдельным медицинским организациям, в которых не выполнен объем медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи и исчисляется от общей суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СК "Согласие" за период, в котором допущены нарушения.

Довод ответчика о несоразмерности штрафа приводился в суде первой инстанции, был исследован и правомерно отклонен. Оснований для переоценки выводов суда в указанной части не имеется.

Других доводов, опровергающих выводы суда первой инстанции, заявителем жалобы не приведено. Обжалуемое решение является законным и обоснованным, выводы суда соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, нормы материального и процессуального права применены правильно.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 09.09.2015 по делу N А55-8879/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу закрытого акционерного общества Страховая компания "Согласие-М" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

Е.Г. Демина

Судьи

К.К. Туркин О.Е. Шадрина