Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 2 марта 2016 г. N 06АП-18/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26 мая 2016 г. N Ф03-2306/16 настоящее постановление оставлено без изменения

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Хабаровск

02 марта 2016 г.

А73-13752/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 24 марта 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 марта 2016 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Волковой М.О.,

судей Иноземцева И.В., Пичининой И.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Воробьевой А.А.,

от НУЗ "Отделенческая поликлиника на станции Комсомольск ОАО РЖД": Шинкоренко Т.В., представитель по доверенности от 15.02.2016, Мурашов В.В., представитель по доверенности от 30.10.2015;

от ООО "СК "Даль-Росмед": Ренчковская С.В., представитель по доверенности от 01.12.2015 N 1220;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Литовко П.И., представитель по доверенности от 11.01.2016 N 07-08,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед"

на решение от 07.12.2015

по делу N А73-13752/2015

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Паниной А.А.,

по иску Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Комсомольск открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

трете лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 3 297 829,54 рублей,

УСТАНОВИЛ:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Комсомольск открытого акционерного общества Российские железные дороги" (ОГРН 1042700027358) (далее больница на станции Комсомольск) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760) (далее - ООО "ДАЛЬ-РОСМЕД") о взыскании 3 297 829,54 рублей задолженности за оказанные медицинские услуги по договору N 56 от 01.01.2013 за период январь, февраль, март 2015 года.

Определением суда от 29.10.2015 на основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Хабаровский ФОМС).

Решением от 07.12.2015 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование жалобы заявитель ссылается на неправильное применение судом норм материального права, несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела, неправильное истолкование закона, а также неприменение закона, подлежащего применению.

Указывает на то, что судом не учтены положения специальных норм федерального законодательства, а именно - Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н), а также положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

В отзыве на апелляционную жалобу истец не согласился с изложенными в ней доводами, ссылаясь на наличие договорных отношений.

Третье лицо в своем отзыве поддержало доводы апелляционной жалобы, считая оспариваемый судебный акт подлежащим отмене.

В судебном заседании представитель ООО "СК "Даль-Росмед" поддержала доводы апелляционной жалобы, дав соответствующие пояснения.

Представители НУЗ "Отделенческая поликлиника на станции Комсомольск ОАО РЖД" просили оставить решение суда без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель Хабаровского КФОМС поддержал позицию заявителя жалобы.

Заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы

дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы и

отзывов на нее, апелляционный суд не усматривает оснований для

отмены оспариваемого решения.

Согласно материалам дела 13.11.2013 между ООО "Дальросмед" и Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования заключен договор N 1/07-14, по условиям которого фонд обязался осуществить финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования.

01.03.2013 между НУЗ Отделенческая больница на станции Комсомольск ОАО РЖД" (организация) и ООО "Дальросмед" (страховая медицинская организация) заключен договор N 56, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.01.2015 по 31.03.2015 больницей оказаны медицинские услуги гражданам на общую сумму 23 440 491,41 рублей, из которых: за январь 2015 года на сумму 6 841 347,12 рублей, за февраль 2015 года на сумму 7 611 576,08 рублей, за март 2015 года на сумму 8 987 568,21 рублей, которые предъявлены ответчику для оплаты.

В результате проведенного анализа и медико-экономического контроля, основанного на реестрах медицинской помощи и выставленных счетах, ООО "Дальросмед" сняло с оплаты медицинские услуги на сумму 3 297 829,54 рублей, указав на превышение объемов медицинской помощи по программе ОМС, в том числе 2 309 287,60 рублей за февраль 2015 года, 988 541,94 рублей за март 2015 года.

При этом, качество и объем оказанных услуг ответчиком не оспорены.

В связи с отказом ответчика оплатить фактически оказанные медицинские услуги истец обратился с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции правомерно исходил из отсутствия оснований в отказе выплаты в результате превышения фактических расходов.

В соответствии со статьей 26 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1) возникшие между сторонами отношения обусловлены их статусом как субъектами обязательного медицинского страхования, правоотношения которых регулируются не только условиями заключенных договоров, но и положениями нормативных актов, устанавливающих их взаимодействие.

На основании статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев предусмотренных законом.

В силу статей 781, 779 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Вместе с тем, к настоящему спору положения главы 39 ГК РФ должны применяться с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 указанной статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами обязательственного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 37-39 указанного закона установлено, что реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932 утверждена программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годы, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам ОМС не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (Правила ОМС).

Согласно пункту 122 Правил страхования организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую организацию заявку на предоставление ей денежных средств, а также отчитывается перед последней о выполненных объемах оказанной медицинской помощи.

На основании пунктов 110, 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи, установленные на год, подлежат корректировке.

Исходя из пункта 111 Правил ОМС, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Учитывая указанное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом, обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги вытекает из нормативных актов и заключенного договора.

В данном случае, как следует из материалов дела, медицинские услуги не оплачены ответчиком только по причине превышения объема, в то время как доказательства того, что услуги не входят в программу ОМС, в материалах дела отсутствует.

Кроме того, в материалы дела не представлены доказательства обращения ответчика в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи, оказанной истцом.

Довод апелляционной жалобы относительно, того что превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи не является основанием для финансирования с помощью средств нормированного страхового запаса, подлежит отклонению.

В силу положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в спорные периоды являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном истцом размере.

Иные доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, и могли бы повлиять на законность и обоснованность решения.

Изложенное свидетельствует о несостоятельности доводов апелляционной жалобы и отсутствии правовых оснований для ее удовлетворения.

По указанным основаниям решение суда, основанное на правильном применении норм права и надлежащей оценке представленных доказательств, отмене не подлежит.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 07.12.2015 по делу N А73-13752/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.О. Волкова

Судьи

И.В. Иноземцев И.Е. Пичинина