Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 1 февраля 2016 г. N 09АП-61169/15

г. Москва

01 февраля 2016 г.

Дело N А40-100521/15

Резолютивная часть постановления объявлена 25 января 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 01 февраля 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Карамышевой Д.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 27 ноября 2015 года по делу N А40-100521/15, принятое судьёй Акименко О.А.

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения центра реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ОГРН 1025006039453, 142190, Москва, Троицк)

к ответчику Страховой медицинской организации Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "МЕДСТРАХ" (107140, Москва г, ул. Верхняя Красносельская, 20,1)

о взыскании стоимости оказанных услуг в размере 53 261 рубль 20 копеек

при участии в судебном заседании:

от истца: Попов И.И. по доверенности N 94 от 26.12.2014 г.;

от ответчика: Солощева С.А. по доверенности от 14.09.2015 г.

УСТАНОВИЛ:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования обжалует решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.11.2015 г. по делу N А40-100521/15 о взыскании со Страховой медицинской организации Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "МЕДСТРАХ" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения центра реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации задолженность в размере 53 261 рубль 20 копеек, госпошлину в размере 2 130 рублей.

Заслушав явившихся представителей, рассмотрев дело в порядке статей 156, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд приходит к выводу, что решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.11.2015 г. по делу N А40-100521/15 подлежит отмене, исходя из следующего.

Как установлено судом первой инстанции, согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Федеральное Государственное бюджетное учреждение Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской федерации включено в реестр медицинских организаций, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС города Москвы с реестровым номером 775069.

С 01 января 2015 года ФГБУ ЦР Минздрава России осуществляет медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора N 391/15-М4 от 29 декабря 2014 г. на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории города Москвы, заключенного между Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания МЕДСТРАХ". По договору медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории города Москвы (далее-застрахованных лиц), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании ч. 6 ст. 39 главы 8 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Судом первой инстанции установлено, что истец указывает, что 05.03.2015 г. ФГБУ ЦР Минздрава России был направлен счет, реестр счета, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной учреждением в феврале 2015 года, а также получен ответчиком 05.03.2015 г.

По решению врачебной комиссии ФГБУ ЦР Минздрава России все случаи оказания реабилитационной помощи детям из города Москвы отнесены к "особому случаю" в реестре счетов.

Истец указал, что указанная ситуация обусловлена тем, что в соответствии с п. 2.3 Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (приложение N 3 к Тарифному соглашению на 2015 год от 15.12.2014 г.), медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС, и ее учет должен осуществляться на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении.

В связи с тем, что в раздел 199 указанного выше реестра до настоящего времени не включены коды медицинской реабилитации, было принято решение обратиться в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования исх. N 774 от 05.12.2014 и N 17 от 19.01.2015 г. за разъяснениями о порядке формирования счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

На запрос МГФОМС исх. N 787 от 11.02.2015 г. сообщил, что учет медицинской помощи, оказанной отделениями медицинской реабилитации, должен осуществляться с использованием соответствующих кодов медицинских услуг и что в настоящее время в Московском городском реестре медицинских услуг в системе ОМС услуг для учета реабилитационной помощи детям нет. Вопрос о необходимости внесения в Реестр новых медицинских услуг инициируется главным внештатным специалистом департамента здравоохранения города Москвы по профилю медицинской деятельности. В настоящее время под руководством главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения города Москвы по медицинской реабилитации и санитарно-курортному лечению (взрослое население) специалистами Московского научно-практического центра медицинской реабилитации и спортивной медицины осуществляется разработка технологических карт по соответствующему профилю. Документов по вопросу внесению в Реестр новых медицинских услуг, применяемых, в том числе при реабилитации детей с нарушением слуха, в МГФОМС из Департамента здравоохранения города Москвы и от главного внештатного детского специалиста по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению не поступало (исх. N 787 от 11.02.2015 г.)

Как указано судом первой инстанции, истец произвел учет оказанной помощи на основе койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре ФГБУ ЦР Минздрава России, и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, которые должны быть включены в структуру тарифа (полный тариф) на оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 35 п. 7 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации")

Удовлетворяя исковые требования, судом первой инстанции указано, что истец представил доказательства направления и получения ответчиком 05.03.2015 г. пакета документов на оплату (паспорт счета, реестр счета на USB носителе, реестр данных о медицинской помощи, оказанной в отчетный период, протокол врачебной комиссии, расчет стоимости 1 койко-дня реабилитации по фактическим затратам).

Удовлетворяя исковые требования со ссылкой на положения ст.ст. 779, 781 ГК РФ, суд первой инстанции заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Апелляционная коллегия полагает выводы суда первой инстанции ошибочными, исходя из следующего:

В соответствии с ч.7 ст. 14 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между истцом и ответчиком был заключен договор от 29.12.2014 N 391/15-М4.

Согласно п. 5.6. договора, истец обязан представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Передача данных в электронном виде осуществляется по корпоративной сети автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), а при отсутствии ее в организации на электронных носителях информации.

Из ч. 6 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования утвержденные приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Согласно п.8 ч. 8 ст.33 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п.5.13 договора на оказание и оплату медицинской помощи, медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Истец счет на оплату медицинской помощи, оказанной учреждением в феврале 2015 г., в адрес ответчика в соответствии с принятыми обязательствами не направил, а направил курьерской службой акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.04.2015 г.

Письмом 05.03.2015 г. N 98, истец сообщил о направлении ответчику паспорта счета, реестра пациентов и услуг, протокола заседания врачебной комиссии и других документов, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказанной в феврале 2015 года; сообщил, что стоимость случая оказания медицинской помощи застрахованному в условиях круглосуточного стационара решением врачебной комиссии истца определена по фактическим затратам.

В соответствии со ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом обязательного медицинского страхования договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого получает целевые средства для оплаты медицинской помощи; за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договоров, действующих в системе обязательного медицинского страхования, ответчик несет ответственность.

Исходя из п. 4.1. договора от 29.12.2014 N 391/15-М4, ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, на основании тарифов, установленных Тарифным соглашением.

Оплата медицинской помощи по фактическим затратам медицинской организации заключенным между истцом и ответчиком договором, тарифным соглашением, Постановлением Правительства Москвы от 23.12.2014 N 811-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", ст. ст.20, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не предусмотрена.

Учитывая изложенное, основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 27 ноября 2015 года по делу

N А40-100521/15 отменить.

В удовлетворении иска Федерального государственного бюджетного учреждения центра реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1025006039453, 142190) к Страховой медицинской организации Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "МЕДСТРАХ" о взыскании 53 261 рубль 20 копеек - отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Г.Н. Попова

Судьи

Т.Ю. Левина О.Н. Семикина