Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 марта 2016 г. N 13АП-539/16

г. Санкт-Петербург

11 марта 2016 г.

Дело N А56-53799/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 10 марта 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 марта 2016 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего М. Л. Згурской

судей О. В. Горбачевой, С. В. Лущаева

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания В. В. Лутай

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-539/2016) ГУ "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 26.11.2015 по делу N А56-53799/2015 (судья Буткевич Л.Ю.), принятое

по иску ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург"

к ЗАО "СМК АСК-МЕД"

3-е лицо: ГУ "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании 1 166 274,32 руб. задолженности

при участии:

от заявителя: Нечаева М. В. (доверенность от 03.12.2015)

от ответчика: не явился (извещен)

от 3-го лица: Рубникович О. В. (доверенность от 07.09.2015)

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа Санкт-Петербург" (ОГРН 1047855055258, место нахождения: 194354, г. Санкт-Петербург, пр. Северный, д.1, лит. А; далее - общество, истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с закрытого акционерного общества "СМК АСК-МЕД" (ОГРН 1027804891883, место нахождения: 196105, г. Санкт-Петербург, пр. Брия Гагарина, д.1; далее - страховая компания, ответчик) 1 166 274 руб. 32 коп. задолженности по оплате оказанных услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга" (ОГРН 1037843033360, место нахождения: 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д.9, лит. А; далее - фонд, третье лицо).

Решением суда от 26.11.2015 иск удовлетворен.

В апелляционной жалобе фонд просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение норм материального права. Фонд признает факт оказания истцом медицинской помощи и размер задолженности за оказанные услуги, однако, считает, что она не подлежит возмещению в связи с превышением объема финансовых средств, выделенных для общества на 2013 год. По мнению подателя жалобы, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в силу пункта 5.3.2 Приложения N 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N230) относится к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Фонд считает, что у общества отсутствовали предусмотренные частями 6 - 9 статьи 38 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N158н (далее - Правила ОМС), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N227) основания для обращения в фонд за увеличением финансирования.

Представитель страховой компании, извещенной надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в суд апелляционной инстанции не явился. Апелляционная инстанция считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие ответчика, поскольку он извещен надлежащим образом, а материалы дела и характер спора позволяют рассмотреть дело без его участия в соответствии с пунктом 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель общества против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между обществом (медицинская организация) и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 N 248 и дополнительные соглашения от 11.01.2013 N 1, от 11.01.2013 N 2 к нему (далее - договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

По условиям пункта 4.1 договора страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов и реестров до 15 числа каждого месяца включительно.

До 30 числа каждого месяца включительно страховая компания обязуется перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации (пункт 4.2 договора).

Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

Общество выставило страховой компании сводный счет от 31.12.2014 N цДиализа/18638-АСК-Мед/2013/12 для оплаты за оказанные медицинские услуги на сумму 4 345 956 руб. 12 коп.

Ответчиком была осуществлена частичная оплата за медицинскую помощь в сумме 3 149 138 руб. 08 коп., что подтверждается платежными поручениями от 17.01.2014 N 527 и от 17.02.2014 N 342.

Поскольку оказанные в 2013 году услуги на сумму 1 166 274 руб. 32 коп. ответчиком не оплачены, общество направило в адрес страховой компании письмо от 09.12.2014 N 46 с требование оплатить задолженность в указанном размере не позднее 31.12.2014.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных услуг в сумме 1 166 274 руб. 32 коп. явилось основанием для обращения общества в суд с настоящим иском.

Суд, признав заявленные обществом требования обоснованными по праву и по размеру, удовлетворил иск.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены или изменения решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьей 4 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведенных правовых норм суд сделал правильный вывод о том, что возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

Положениями частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326, а также пунктом 123 Правил ОМС определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Факт оказания обществом медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, а также размер задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Поскольку общество выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинской организации не выявлено, у страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Учитывая, что действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

При таких обстоятельствах, суд обоснованно взыскал со страховой компании задолженность по договору в заявленном размере.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30.03.2015 по делу N А44-3908/2014.

Доводы фонда, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 269 пункт 1, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 26.11.2015 по делу N А56-53799/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.Л. Згурская

Судьи

О.В. Горбачева С.В. Лущаев