Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 6 апреля 2016 г. N 07АП-1098/16

г. Томск

06 апреля 2016 г.

Дело N А45-26751/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 23 марта 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 06 апреля 2016 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Шатохиной Е.Г.,

судей: Ждановой Л.И., Павловой Ю.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Захаренко С.Г.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Суровикин К.Б. по доверенности от 17.03.2016 (сроком на 1 год), паспорт, Лисиенко Л.А. по доверенности от 01.02.2016 (сроком до 31.03.2016), паспорт;

от ответчика: Колпащикова А.А. по доверенности N 6 от 22.03.2016 (сроком на 1 год), паспорт; Хорошева Е.Н. по доверенности N 5 от 22.03.2016 (сроком на 1 год), паспорт; Вышегородцева О.Ю. по доверенности N 4 от 22.03.2016 (сроком на 1 год), паспорт;

от третьих лиц: без участия (извещены);

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД", общества с ограниченной ответственностью "Центр лабораторной диагностики" (рег. N 07АП-1098/2016) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 23 декабря 2015 года

(судья Нахимович Е.А.) по делу N А45-26751/2014

по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр лабораторной диагностики" (ОГРН 1066403006316)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (ОГРН 1025403200151)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Новосибирский областной кожно-венерологический диспансер", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 28", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 15", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 19", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Госпиталь ветеранов войн N 3", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 17", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 9", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Клиническая консультативно-диагностическая поликлиника N 27", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Детская городская поликлиника N 1", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 7", Общество с ограниченной ответственностью "Гипократ XXI века", Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный университет путей и сообщения", Общество с ограниченной ответственностью "Санталь", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Кыштовская центральная районная больница", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Колыванская центральная районная больница", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Маслянинская центральная районная больница"

о взыскании 1 638 448,01 рублей задолженности,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр лабораторной диагностики" (далее - ООО "Центр лабораторной диагностики", истец) обратилось 30.12.2014 в Арбитражный суд Новосибирской области к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (далее - ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД", ответчик) с иском о взыскании 1 863 607,46 рублей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 155 от 11.01.2013.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Новосибирский областной кожно-венерологический диспансер", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 28", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 15", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 19", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Госпиталь ветеранов войн N 3", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 17", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 9", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Клиническая консультативно-диагностическая поликлиника N 27", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Детская городская поликлиника N 1", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская поликлиника N 7", Общество с ограниченной ответственностью "Гипократ XXI века", Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный университет путей и сообщения", Общество с ограниченной ответственностью "Санталь", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Кыштовская центральная районная больница", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Колыванская центральная районная больница", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Маслянинская центральная районная больница".

В ходе судебного разбирательства истец на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика 1 638 448,01 рублей (л.д. 135, т. 8).

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 23.12.2015 (резолютивная часть объявлена 16.12.2015) с ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД" в пользу ООО "Центр лабораторной диагностики" взыскано 1 398 590,09 рублей долга, 25 082,79 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины. В остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД" не согласилось с решением Арбитражного суда Новосибирской области от 23.12.2015 в части удовлетворения исковых требований ООО "Центр лабораторной диагностики", обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его в указанной части отменить и принять по делу новый судебный акт.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, суд нарушил положения статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2011 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; не принял во внимание заключения экспертов, отраженных в актах; необоснованно отклонил ходатайства о проведении экспертизы. Кроме того, заявитель указывает, что объемы территориальной программы были исполнены и оплачены в полном объеме.

ООО "Центр лабораторной диагностики" также не согласилось с решением Арбитражного суда Новосибирской области от 23.12.2015, в своей апелляционной жалобе просит его изменить, взыскав с ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД" задолженность по оплате медицинских услуг, оказанных в системе ОМС в 2014 году, в сумме 1 638 448,01 рублей.

Заявитель полагает, что отказывая в удовлетворении части исковых требований, суд не указал мотивов, по которым пришел к указанным выводам, чем нарушил часть 2 статьи 169 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Суд не учел в качестве доказательств оказания услуг в рамках амбулаторной помощи в системе ОМС представленные статистические талоны по форме "Талон амбулаторного пациента" и направления на исследование. Заявитель считает недоказанным, что диагностические услуги на сумму 54 212,79 были оказаны истцом и выполнены им для направляющих медицинских организаций в рамках диспансеризации; на сумму 9 673,68 рублей - за счет собственных средств медицинских организаций; на сумму 1 118,34 рублей - в рамках Приказа МЗ РФ N 302 от 12.04.2011. По мнению заявителя, возможное дополнительное использование направляющей медицинской организацией результатов диагностического исследования, не является основанием для отказа истцу в оплате соответствующей медицинской помощи.

ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД" представило в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором, ссылаясь на необоснованность и несостоятельность ее доводов, просит решение суда от 23.12.2015 в части отказа в удовлетворении исковых требований оставить без изменения, а апелляционную жалобу ООО "Центр лабораторной диагностики" - без удовлетворения.

ООО "Центр лабораторной диагностики" в своем отзыве просит в удовлетворении апелляционной жалобы ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД" отказать, полагая доводы жалобы несостоятельными.

Протокольным определением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 09.03.2016 судебное разбирательство откладывалось.

Третьи лица, извещенные надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции явку своего представителя не обеспечили.

На основании статьей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие третьих лиц.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб и отзывов на них, заслушав представителей сторон, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения Арбитражного суда Новосибирской области от 23.12.2015, арбитражный суд апелляционной пришел к следующим выводам.

ООО "Центр лабораторной диагностики" является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области. Видом медицинских услуг, оказываемых истцом в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Новосибирской области, являются диагностические исследования.

ООО "Центр лабораторной диагностики" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Новосибирской области с присвоением реестрового номера 54274, о чем было получено уведомление 11.05.2011 (приложение - письмо ТФОМС НСО N 1438-13) 05.06.2012 ТФОМС было направлено подтверждение включения ООО "Центр лабораторной диагностики" в указанный реестр на 2013 год с ранее присвоенным реестровым номером.

В целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) ООО "Центр лабораторной диагностики" 11.01.2013 заключило договор N 155 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД".

Во исполнение условий указанного договора истцом в 2014 году оказаны диагностические услуги, которые ответчиком оплачены частично. Задолженности составила 1 638 448,01 рублей.

Согласно ежемесячных актов сверки, ответчик отказался оплачивать оказанные истцом медицинские услуги в связи с превышением объемов, распределенных для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отказ ответчика оплатить оказанные услуги послужил основанием для обращения ООО "Центр лабораторной диагностики" в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяющие правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом N 326-ФЗ.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года N 1074 (далее - Программой), предусмотрено, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - территориальная программа).

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Пунктом 6 названной статьи определено, что в случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. В пункте 7 статьи 38 Закона указано, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

На основании пункта 9 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Принимая во внимание приведенные нормы права, а также исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, нельзя признать обоснованным довод жалобы об отсутствии оснований для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема.

Как верно отметил суд первой инстанции, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Доводы ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД" об отсутствии оснований для оплаты оказанных услуг на сумму 462 719,17 рублей, так как по ним не произошло закрытия статистического талона, признания случая законченным суд апелляционной инстанции отклоняет, поскольку ни нормы действующего законодательства, ни условия заключенного сторонами договора не ставят факт оплаты оказанных диагностических услуг от признания случая законченным.

Также суд апелляционной инстанции поддерживает вывод суда первой инстанции о необоснованности довода ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг на сумму 346 543,32 рублей, поскольку последние не являются обязательством системы ОМС в виду отсутствия в амбулаторной карте сведений об обращении застрахованного лица за медицинской помощью в 2014 году.

Как верно отметил суд первой инстанции, в данном случае истец не может нести ответственность за полноту и достоверность ведения медицинской документации третьим лицом. В обязанности истца не входит контроль отраженных в амбулаторной карте сведений. При этом, представленными доказательствами подтверждено обращение соответствующих медицинских организаций к истцу за диагностическим исследованием в установленном в системе ОМС порядке.

Правомерно не приняты судом первой инстанции во внимание и доводы ответчика о проведении услуг на сумму 203 151,13 рублей за счет бюджета, а на сумму -115 679,9 рублей услуги оказаны с нарушением сроков ожидания в виду непредставления доказательств в пользу данного суждения.

Оценивая возражения истца о неправомерности отказа суда первой инстанции в удовлетворении исковых требований в размере 229 065,90 рублей, суд первой инстанции считает их подлежащими отклонению.

Истец не представил бесспорных и надлежащих доказательств, свидетельствующих о том, что услуги на сумму 229 065,90 рублей являются обязанностью страховой медицинской организации по договору N 155 от 11.01.2013, а не оказаны в рамках стационарной, стационарно замещающей помощи. Выдача статистического талона и направления медицинскими организациями не может влиять на возникновение обязанности у страховой медицинской организации по оплате этих услуг при наличии доказательств оказания этих услуг не рамках государственного заказа.

Истец не лишен возможности защитить свои права в установленном законом порядке при предъявлении соответствующих требований к надлежащим ответчикам.

Кроме того, актами МЭЭ N 1-53846-274-5-5-1, N 1-53847-274-5-5-1, N 1-53848-274-5-5-1, N 1-53405-274-5-5-1 от 21.11.2014, N 1-52820-274-5-5-1 от 20.08.2014, N 1-57317-274-5-5-1 от 16.06.2015 и актами МЭЭ N 1-52820-274-5-5-1 от 20.08.2014, N 1-54692-274-5-5-1 от 24.12.2014, N1-54693-274-5-5-1 от 24.12.2014, N 1-57317-274-5-5-1 от 16.06.2015, письмами медицинских организаций подтверждается факт оказания услуг на сумму 54 212,79 рублей в рамках диспансеризации и на сумму 10 792,02 рублей за счет собственных средств и в рамках Приказа МЗ РФ N302н от 12.04.2011 и свидетельствует о неправомерности их предъявления за счет средств ОМС.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о необоснованном отклонении судом первой инстанции ходатайств о назначении экспертизы, судом апелляционной инстанции отклоняются, поскольку ответчиком не представлено должного обоснования необходимости назначения экспертизы, которая при данных обстоятельствах повлечет лишь затягивание судебного разбирательства.

При изложенных обстоятельствах, арбитражный суд принял законный и обоснованный судебный акт, всесторонне и полно исследовал материалы дела, дал надлежащую правовую оценку всем доказательствам, применил нормы материального права, подлежащие применению, не допустив нарушений норм процессуального права. Выводы, содержащиеся в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, и оснований для его отмены, в соответствии со статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционная инстанция не усматривает.

В силу частей 1, 5 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционным жалобам относятся на их подателей.

Руководствуясь статьями 110, 258, 268, 269 (п. 1), 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 23 декабря 2015 года по делу N А45-26751/2014 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа.

Председательствующий

Е.Г. Шатохина

Судьи

Л.И. Жданова Ю.И. Павлова