Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 июня 2016 г. N 20АП-1943/16

г. Тула

2 июня 2016 г.

Дело N А23-5931/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 26.05.2016.

Постановление изготовлено в полном объеме 02.06.2016.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мордасова Е.В., судей Еремичевой Н.В. и Заикиной Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Солововой М.И., при участии в судебном заседании представителей: заявителя - открытого акционерного общества "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721) - Миронова С.А. (доверенность от 01.01.2014, N МС-91), Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН 1024001340945, ИНН 4027005123) - Алексеевой Н.В. (доверенность от 11.01.2016 N 2), Семина А.В. (доверенность от 11.01.2016 N 1), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Калужской области от 16.02.2016 по делу N А23-5931/2015, установил следующее.

Открытое акционерное общество "РОСНО-МС" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (далее - Фонд) о признании недействительными пунктов 1, 2 Раздела "Результаты повторного медико-экономического контроля" акта от 24.07.2015 N 3 повторного медико-экономического контроля случаев оказания стационарной медицинской помощи педиатрического профиля в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница" (далее - учреждение) и уведомления от 24.08.2015 N 3-962 о рассмотрении разногласий на акт N 3 повторного медико-экономического контроля от 24.07.2015.

Решением суда от 17.02.2016 требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с решением, общество обратилась с жалобой в Двадцатый арбитражный апелляционный суд, в которой просит его отменить. Мотивируя жалобу, заявитель указывает, что оспариваемым актом повторного медико-экономического контроля обществу вменяется не выявление нарушений, предусмотренных кодами 5.4.2, вместе с тем, данные нарушения дефектами, по смыслу перечня оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, не являются и, соответственно, их не выявление не образует состава нарушения, предусмотренного пунктом 11.1 приложения N 3 к договору. Настаивает на том, что при проведении медико-экономического контроля у общества нет обязанности контролировать возраст пациента при заболеваниях группы МКБ J18-J47, в том числе и группы МКБ Р00-Р96 (перинатальный период).

Фондом представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором возражает против ее доводов, решение суда просит оставить без изменения, а жалобу - без удовлетворения.

Учреждение уведомило о возможности рассмотрения дела в отсутствие его представителя.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс), законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о наличии оснований для прекращения производства по делу в части требования о признании акта недействительным и об отсутствии оснований для отмены решения суда первой инстанции в части требования о признании уведомления недействительным.

Как следует из материалов дела, между Фондом и обществом заключен договор от 10.01.2012 N 8-08/12 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности указанной страховой медицинской организации (далее - СМО) в сфере ОМС, а СМО оплатить медицинскую помощь, оказываемую застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 4.11 договора Фонд принял обязательства осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд.

Согласно пункту 2.11 договора СМО обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте РФ, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 2.23 договора СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр МО, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля в соответствии с Порядком.

Согласно пунктам 6, 6.3, 7 договора СМО несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и выплачивает штрафы за счет собственных средств в случае невыполнения условий договора, путем их перечисления на расчетный счет фонда в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требования.

В соответствии с пунктом 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств Фонд при возмещении страховой компании затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или не исполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложения N 3 к договору.

В приложении N 3 к договору содержится перечень санкций за допущенные нарушения, при этом пунктом 11.1 предусмотрено, что за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком, подлежит уменьшению финансирование в размере 100 % необоснованно оплаченной суммы и взыскание штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Фондом с 20.07.2015 по 24.07.2015 проведен повторный медико-экономический контроль случаев оказания медицинской помощи в учреждении за период с 01.01.2015 года по 31.05.2015 на основании актов медико-экономического контроля Калужского филиала общества от 10.02.2015 N 1212, от 11.02.2015 N 1241,, от 12.03.2015 N 1330, от 14.04.2015 N 1440, от 13.05.2015 N 1546, от 09.06.2015 N1640, от 19.06.2015 N 1686.

По результатам проверки в Фондом составлен акт N 3 повторного медико-экономического контроля (далее - МЭК) случаев оказания стационарной медицинской помощи педиатрического профиля в учреждении.

Данным актом установлено, что СМО при осуществлении МЭК случаев оказания медицинской помощи в учреждении не выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией (далее - МО) в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, которые являются основанием для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с пункте 5.4.2 раздела 5 Приложения N 8 к Порядку.

МО необоснованно включила в реестры счетов и предъявила к оплате 108 случаев оказания медицинской помощи пациентам в возрасте от 8 дней до 16 лет с заболеванием J20 - "Острый бронхит" с указанием тарифа для оплаты услуг по коду КСГ N 150096 (в оспариваемом акте допущена опечатка, ошибочно указан код N 1500296).

Согласно Приложению N 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования от 26.01.2015, поименованного "Справочник клинико-статистических групп (КСГ) и кодов терапевтического диагноза в соответствии со справочником МКБ-10" коду КСГ N 150096 соответствует наименование "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде, (уровень 3)". В состав данного КСГ входит перечень кодов международной классификации болезней, развивающихся в перинатальном периоде (околородовый период от 28 недель беременности до 7 дней рождения ребенка).

К выявленным 108 случаям оказания медицинской помощи в виде госпитализации пациентов в возрасте от 8 дней до 16 лет с заболеванием J20 - "Острый бронхит" в соответствии с Приложением N 30 к Тарифному соглашению надлежало применить тариф для оплаты медицинской помощи по коду КСГ N 150174 "Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания".

МО необоснованно включила в реестры счетов случаи оказания медицинской помощи по заболеванию J20 - "Острый бронхит" по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным Тарифном соглашении, а СМО при осуществлении МЭК не выявила указанные нарушения, являющиеся основанием для отказа МО в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с пунктом 5.4.2 раздела 5 Приложения N 8 к Порядку, что подтверждается актами МЭК за февраль-июнь 2015 года.

В акте повторного медико-экономического контроля от 24.07.2015 N 3 в разделе "Результаты повторного медико-экономического контроля" указана сумма уменьшения общества в размере 4 351 858 руб.34 коп., и в качестве санкции предложено уплатить штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной МО суммы, что составляет 435 858 руб. 34 коп. за не выявление дефектов медицинской помощи (нарушение при оказании медицинской помощи).

На акт повторного медико-экономического контроля N 3 от 24.07.2015 обществом были представлены разногласия от 06.08.2015 N 197515-с/98-34, в которых указано на необоснованность применения штрафа.

По результатам рассмотрения разногласий к акту проверки Фондом в адрес заявителя направлено уведомление от 24.08.2015 N 3-962, в котором Фонд подтвердил размер санкций, предъявил требование об уплате штрафа, указав на допущенную в акте техническую ошибку в части указания кода КСГ.

Полагая, что акт и уведомления не соответствуют закону и нарушают его права и законные интересы, общество обратилось в суд с заявлением.

Суд апелляционной инстанции полагает, что производство по делу в части требований о признании акта недействительным подлежит прекращению, а решение в указанной части отмене, исходя из следующего.

В силу части 2 статьи 29 Кодекса судам подведомственны дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц.

Согласно части 1 статьи 198 Кодекса граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Под актом ненормативного характера, который может быть оспорен в арбитражном суде путем предъявления требования о признании акта недействительным, понимается документ любого наименования (требование, решение, постановление, письмо), подписанный руководителем (заместителем руководителя) государственного и иного органа, наделенного федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, и касающийся конкретного лица.

Согласно статье 7 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) фонд осуществляет контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно разделу 5 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования", утвержденного Федерального фонда обязательного медицинского страхования приказом от 16.04.2012 N 73 (далее - Положение), по результатам проверки составляется акт проверки.

При выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с требованием о возврате (возмещении) страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств в соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств (пункт 21.3 Положения).

При наличии письменных возражений на акт проверки территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором (заместителем директора) территориального фонда. В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке (пункт 25 Положения).

Общество представило разногласия к акту проверки, которые Фонд признал необоснованными в уведомлении.

С учетом вышеприведенных требований действующего законодательства акт проверки использования средств обязательного медицинского страхования не является окончательным документом по решению указанного вопроса, а является лишь основанием для принятия директором (заместителем директора) территориального фонда в дальнейшем мер принудительного взыскания денежных средств со страховой медицинской организации.

Акт не носит властно-распорядительного характера, не создает каких-либо препятствий для осуществления обществом предпринимательской или иной экономической деятельности, не влечет для общества правовых последствий. Данный акт не устанавливает, не изменяет, не отменяет прав и обязанностей конкретного лица, является документом процедурного характера, которым зафиксированы результаты проверки достоверности сведений, представляемых обществом в фонд, и предложения об исправлении выявленных ошибок, отраженные итоговой части акта.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что акт проверки не может являться самостоятельным предметом спора в арбитражном суде, в связи с чем считает необходимым прекратить производство по делу в данной части на основании пункта 1 части 1 статьи 150 Кодекса.

Аналогичный правовой подход изложен в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 11.02.2016 по делу N А23-7164/2014.

Суд апелляционной инстанции полагает, что требование общества о признании уведомления недействительным правомерно оставлено без удовлетворения судом первой инстанции, исходя из следующего.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Соответствующее положение содержится в пункте 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок).

Согласно Положению о Фонде, утвержденного постановлением Правительства Калужской области 21.12.2011 N 685, Территориальный фонд: рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль; при нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ договором установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Однако, в соответствии с пунктом 7 Порядка и частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ в обязанность СМО входит установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании реестров счетов, представленных к оплате медицинской организацией, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пунктам 2.1 и 2.2 договора от 01.01.2014 N 4309-98/34, заключенного между обществом учреждением, первое вправе получать от последнего сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности. При выявлении нарушения обязательств, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты больницы на оказание медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 230 Порядка при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в приложении 8 к Порядку.

Согласно пункту 5.4 Перечня, к таким нарушениям относятся: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (5.4.2).

Как указывалось выше Фондом установлено, что МО необоснованно включила в реестры счетов случаи оказания медицинской помощи по заболеванию J20 - "Острый бронхит" по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным Тарифном соглашении, а СМО при осуществлении МЭК не выявила указанные нарушения, являющиеся основанием для отказа МО в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с пунктом 5.4.2 раздела 5 Приложения N 8 к Порядку, что подтверждается актами МЭК за февраль-июнь 2015 года.

В свою очередь общество ссылается на отсутствие возможности контролировать возраст пациента при соответствующих заболеваниях, отнесенных к группам международной классификации болезней.

Отсутствие возможности контролировать возраст объясняет тем, что при оказании медицинских услуг ребенку в реестре счетов на оплату медицинской помощи (именно он подвергается проверки в рамках медико-экономического контроля) может быть указан номер полиса ОМС матери ребенка, а в графе "дата рождения" будет указана дата рождения матери.

Согласно приложению N 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования от 26.01.2015, поименованного "Справочник клинико-статистических групп (КСГ) и кодов терапевтического диагноза в соответствии со справочником МКБ-10" коду КСГ N 150096 соответствует наименование "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде, (уровень 3)". В состав данного КСГ входит перечень кодов международной классификации болезней, развивающихся в перинатальном периоде (околородовый период от 28 недель беременности до 7 дней рождения ребенка).

Вместе с тем, к выявленным 108 случаям оказания медицинской помощи в виде госпитализации пациентов в возрасте от 8 дней до 16 лет с заболеванием J20 - "Острый бронхит" в соответствии с приложением N 30 к Тарифному соглашению надлежало применить тариф для оплаты медицинской помощи по коду КСГ N 150174 "Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания".

Представленные медицинской организацией сведения об объеме оказанной медицинской помощи подлежат обязательной проверке со стороны страховой медицинской организации на их соответствие тарифам, по которым оплачивается помощь в системе обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4 и 9 Порядка при медико-экономическом контроле проводится анализ всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, соответствия способам оплаты и тарифам, а также договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

СМО, как участник обязательного медицинского страхования, обладает всем необходимым объемом полномочий для реализации своих функций для достижения целей контроля.

Следует также учитывать, что Фондом установлены факты необъективного указания учреждением тарифов, в то время как обществом, наделенным законом достаточными полномочиями, данные нарушения не выявлены, а объективных причин, препятствующих тому, обществом не приведено.

Таким образом, установленные при рассмотрении дела обстоятельства позволили суду первой инстанции сделать вывод наличии у Фонда правовых оснований для принятия оспариваемого решения, что свидетельствует о его незаконности и влечет отказ в удовлетворении требования общества.

Поскольку суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора, дал оценку всем представленным сторонами в дело доказательствам, нарушений норм процессуального права, в том числе влекущих по правилам части 4 статьи 270 Кодекса отмену судебного акта, апелляционной инстанцией не выявлено, то основания для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены в данной части решения суда первой инстанции отсутствуют.

Поскольку производство по части требований подлежит прекращению, то обществу надлежит на основании статьи 104 Кодекса возвратить 3 000 руб. государственной пошлины, уплаченной платежным поручением от 18.09.2015 N 801.

В силу статьи 110 Кодекса расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы подлежат отнесению на общество.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 150 266, 268, 269, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калужской области от 16.02.2016 по делу N А23-5931/2015 в части отказа в удовлетворении требования о признании недействительными пунктов 1, 2 Раздела "Результаты повторного медико-экономического контроля" акта от 24.07.2015 N 3 повторного медико-экономического контроля случаев оказания стационарной медицинской помощи педиатрического профиля в государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Кировского района" отменить, производство по делу в указанной части прекратить.

В остальной части решение Арбитражного суда Калужской области от 16.02.2016 по делу N А23-5931/2015 оставить без изменения.

Возвратить открытому акционерному обществу "РОСНО-МС" из федерального бюджета 3 000 руб. уплаченной государственной пошлины за подачу заявления.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба на постановление суда подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.В. Мордасов

Судьи

Н.В. Еремичева Н.В. Заикина