Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 июня 2016 г. N 11АП-5050/16

г. Самара

17 июня 2016 г.

Дело N А72-277/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 16 июня 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 июня 2016 года.

Судья Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда Демина Е.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Долгановой К.А.,

без участия лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда в зале N 2 апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 14.03.2016 по делу N А72-277/2016 (судья Кнышевский Д.Л.) принятое в порядке упрощенного производства, по иску общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) к государственному учреждению здравоохранения "Сурская районная больница" (ОГРН 1027300722525, ИНН 7319002291) о взыскании 203 010 руб. 30 коп.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - истец, ООО "РГС-Медицина") обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с иском к государственному учреждению здравоохранения "Сурская районная больница" (далее - ответчик, ГУЗ "Сурская районная больница") о взыскании 203 010, 30 руб.

Решением от 14.03.2016 исковые требования оставлены без удовлетворения.

Истец не согласился с принятым судебным актом. В апелляционной жалобе, ссылаясь на неправильное применение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт, которым заявленные требования удовлетворить.

В обоснование апелляционной жалобы истец указал, что выводы суда о том, что представленные в материалы дела акты медико-экономической экспертизы медицинской помощи не содержат описание существа нарушения, допущенного ответчиком, являются необоснованными, поскольку в актах указывается код нарушения согласно Перечню нарушений условий договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и размера уменьшения оплаты медицинских услуг, приведенному в разделе 2 "Положения о финансовых санкциях, применяемых к учреждениям здравоохранения функционирующих в системе ОМС за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг, оказанных в объеме базовой и территориальных программ ОМС".

Ссылка на указанное Положение о финансовых санкциях содержится в пункте 5.3 договора N 64.

Суд, указывая, что Положение о финансовых санкциях отменено с 06.10.2010, не учел, что, во-первых, экспертиза охватывает страховые случаи (обращение за медицинской помощью) с июля по декабрь 2010 года, во-вторых, что с 06 октября 2010 года действовало Положение о контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС на территории Ульяновской области от 05.10.2010, которое также является обязательным для субъектов обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5.3 договора Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы. В соответствии с пунктом 4.3 договора при несогласии Учреждения с выводами проверки, Учреждение в 30-дневный срок вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования или орган управления здравоохранением Ульяновской области для проведения независимой экспертизы.

Таким образом, акты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, экспертизы качества медицинской помощи N N 183-191, составленные по форме, утвержденной в приложении N 6 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", подписанные сторонами, являются в соответствии с пунктом 5.3 договора доказательством наличия нарушения обязательств по договору со стороны ответчика и подтверждают размер штрафных и финансовых санкций за данные нарушения.

В предусмотренном договором, либо приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 порядке указанные акты не оспорены.

Доводы заявителя подробно изложены в апелляционной жалобе.

В судебном заседании 19.05.2016 в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ( далее- АПК РФ) объявлялся перерыв до 12 час.00 мин. 24.05.2016.

Представители сторон, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явились, что в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Проверив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы в совокупности с представленными доказательствами, суд апелляционной инстанции установил.

Между ООО "РГС-Медицина" (страховщик) и МУЗ "Сурская районная больница" (учреждение) заключены договоры N 64 от 02.06.2008 и N 55 от 31.12.2010 на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которыми медицинская организация (ответчик) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО "РГС-Медицина" -оплатить оказанную гражданам медицинскую помощь на условиях установленных договором.

Распоряжением Министерства здравоохранения Ульяновской области от 29.12.2011 N 598 Муниципальное учреждение здравоохранения "Сурская районная больница" переименовано в Государственное учреждение здравоохранения "Сурская районная больница".

Согласно пункту 2.1.1 указанных выше договоров, Учреждение обязуется оказывать застрахованным медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными для данного Учреждения медико-экономическими стандартами, утвержденными органом управления здравоохранения Ульяновской области.

Страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах утвержденных годовых объемов в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, другими нормативно-правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование на территории Ульяновской области. Страховщик также обязуется перечислять Учреждению аванс до 30 числа текущего месяца в размере до 55% от суммы оплаченных медицинских услуг Учреждения за предыдущий месяц и производить окончательный расчет не позднее 18 числа следующего месяца за отчетным по принятым к оплате счетам и реестрам за оказанную Учреждением застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области (пункт 2.2.1, 2.2.3 договоров).

В силу пунктов 4.1-4.3 договоров в обязанности Страховщика входит контроль за соответствием оказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям договора на основании "Положения о порядке и оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования". Контроль осуществляется путем плановых и целевых проверок, проводимых представителями Страховщика. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения проверки. При несогласии Учреждения с выводами проверки, Учреждение в 30-тидневный срок вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования или в орган управления здравоохранения Ульяновской области для проведения независимой экспертизы.

В соответствии с пунктом 5.3 договоров Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику. В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы к Учреждению применяются санкции в соответствии с "Положением о финансовых санкциях, применяемых к учреждениям здравоохранения функционирующих в системе ОМС за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг, оказанных в объеме базовой и территориальной программ ОМС".

Врачами-экспертами ООО "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала ООО "Росгосстрах-Ульяновск-Медицина" были проведены плановые экспертизы оказания медицинской помощи, по результатам которых в отношении ответчика были составлены представленные в материалы дела акты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, экспертизы качества медицинской помощи N N 183-191, на основании которых ответчику начислены штрафные и финансовые санкции в сумме 203 010,30 руб.

В соответствии с Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области, утвержденным 05.10.2010, под медицинской помощью ненадлежащего качества понимается оказанная медицинским работником медицинская помощь, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Согласно вышеуказанному Положению, экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, в задачи которого входит сравнение данного случая со стандартом оказания медицинской помощи, выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснений причин несоблюдения стандарта, возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по повышению качества медицинской помощи.

Истцом ответчику направлено письмо исх. N 178/60 от 23.03.2011 с приложением счета на оплату (N 28 от 23.03.2011 на сумму 203 010,30 руб.), в котором Страховщик сообщил, что финансовые средства, рассчитанные по результатам применения финансовых и штрафных санкций, подлежат восстановлению путем перечисления учреждением здравоохранения на расчетный счет Филиала в течение 15 календарных дней.

Поскольку оплаты в указанной сумме от ответчика не поступило, истец обратился с исковым заявлением о взыскании суммы штрафных санкций в судебном порядке.

В соответствии с пунктом 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" N 326-ФЗ (далее- Закон N 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 20 указанного закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договором (пунктом 8 статьи 39 закона) предусмотрено в том числе и несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу пункта 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с пунктами 9-10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Оценив обстоятельства дела и представленные истцом доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что представленные в материалы дела акты от 16.03.2011 медико-экономической экспертизы медицинской помощи, экспертизы качества медицинской помощи описание существа нарушения, допущенного ответчиком, не содержат.

Действовавшие в указанный период договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования конкретных санкций не содержит, но имеет отсылку к Положению о финансовых санкциях, применяемых к учреждениям здравоохранения, функционирующих в система ОМС, за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг, оказанных в объеме базовой и территориальных программ ОМС. Данное положение утверждено решением ТФОМС N 105 от 30.01.2009 и отменено с 06.10.2010 с принятием Положения о контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС на территории Ульяновской области от 05.10.2010.

Принимая во внимание, что доказательств нарушения ответчиком условий договора и предоставления медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, истцом в материалы дела не представлено, а также не подтвержден расчет выставленных к оплате в виде санкций сумм, суд первой инстанции заявленные требования оставил без удовлетворения.

Суд апелляционной инстанции считает указанные выводы необоснованными в связи со следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 Кодекса).

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Часть 5 статьи 70 АПК РФ предусматривает, что обстоятельства, признанные и удостоверенные сторонами в порядке, установленном этой статьей, в случае их принятия арбитражным судом не проверяются им в ходе дальнейшего производства по делу.

Таким образом, положения части 5 статьи 70 АПК РФ распространяются на обстоятельства, которые считаются признанными стороной в порядке части 3.1 статьи 70 АПК РФ.

Указанная правовая позиция изложена в постановлении Президиума ВАС РФ от 15.10.2013 N 8127/13 по делу N А46-12382/2012.

Нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой

на конкретные документы указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Указанная правовая позиция изложена в постановлениях Президиума ВАС РФ от 06.03.2012 N 12505/11 по делу N А56-1486/2010, от 08.10.2013 N 12857/12 по делу N А59- 841/2009.

С учетом указанных норм права и правовых позиций Президиума ВАС РФ у суда первой инстанции отсутствовали основания для отказа в заявленном требовании, которое не оспаривалось ответчиком ни в отношении обстоятельств, послуживших его основанием, ни в отношении расчета его размера.

При таких обстоятельствах обжалуемое решение подлежит отмене на основании пункта 4 части 1 статьи 270 АПК РФ с принятием нового судебного акта об удовлетворении заявленных требований.

Судебные расходы в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ по иску и апелляционной жалобе относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ульяновской области от 14.03.2016 по делу N А72-277/2016 отменить. Принять по делу новый судебный акт.

Взыскать с государственного учреждения здравоохранения "Сурская районная больница" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" 203 010 (двести три тысячи десять) руб. 30 коп., расходы по уплате государственной пошлины по иску в размере 7060 (семи тысяч шестидесяти) руб. 21 коп. и по апелляционной жалобе в размере 3000 (трех тысяч) руб.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Е.Г. Демина