Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 4 октября 2016 г. N 02АП-7479/16

г. Киров

04 октября 2016 г.

Дело N А31-1288/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 04 октября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 04 октября 2016 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Пуртовой Т.Е.,

судей Дьяконовой Т.М., Сандалова В.Г.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Русиновой А.И.,

при участии в судебном заседании:

представителя ответчика - Федотова М.Ю., действующего на основании доверенности от 20.02.2016,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 28.06.2016 по делу N А31-1288/2016, принятое судом в составе судьи Паниной С.Л.,

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Кристалл" (ИНН 4407010377, ОГРН 1084436001836)

к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772),

третье лицо: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

о взыскании 134.664,15 рублей,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Кристалл" (далее - Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Костромской области к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - Компания, ответчик) с иском о взыскании 134.664,15 рублей долга за оказанные сверх территориальной программы ОМС услуги по договору N 44-01-13/050 от 09.01.2013.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, на стороне ответчика привлечен

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской

области (далее-Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 28.06.2016 исковые требования удовлетворены.

Закрытое акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" с принятым решением суда не согласно, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда от 28.06.2016 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

По мнению заявителя жалобы, судом первой инстанции нарушены нормы материального права. В обоснование своих доводов ответчик указал, что судом не применены нормы специального закона, регулирующего отношении в сфере обязательного медицинского страхования - Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон N 326-ФЗ); в силу договора на истца и ответчика возложена обязанность оказывать медицинские услуги и оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования; медицинские услуги, оказанные истцом, не могут быть оплачены по договору, так как выходят за пределы его действия; истцом нарушено Тарифное соглашение; истец сам признал нарушение условий договора, однако настаивает на исковых требованиях, что противоречит гражданскому законодательству в целом и законодательству в сфере ОМС, в частности; согласно пункту 2.2 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или неполностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов; истцом нарушен досудебный порядок, установленный специальным законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, в силу статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; Общество в соответствии с поданным в Фонд Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, в силу пп.3 п. 2 ст. 9 Закона N326-ФЗ является участником обязательного медицинского страхования и подписав Договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с ее доводами не согласен, считает решение суда законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а жалобу - без удовлетворения.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Костромской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Истец и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей указанных лиц.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области от 28.06.2016 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 09.01.2013 между Обществом (медицинская организация) и Компанией (страховая медицинская организация) заключен договор N 44-01-13/050 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее-ОМС), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 3.1 договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2. договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Для Общества в рамках указанного договора для страховой компании установлен объем обращения по заболеванию 2255 на год (Приложение 30.2. к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014 года).

В связи с увеличением единиц медицинских услуг и обращению по заболеванию Общество неоднократно с уведомлениями об увеличении объемов оказанных услуг обращалось в Комиссию по разработке территориальной программы (от 05.10.2015, от 31.08.2015, от 03.03.2015), к Компании (11.11.2015); названные обращения были оставлены без ответов.

За оказанные в ноябре 2015 года медицинские услуги в рамках программы ОМС Компании выставлен счет N 63 от 30.11.2015 на сумму 259.403,44 рублей с приложением реестра.

Согласно акту медико-экономического контроля N 25845 от 23.12.2015 реестра и счета N 63 с приложениями сумма, принятая ответчиком к оплате, составила 115.554,38 рублей; к оплате Компанией не принято 143.849,06 рублей, составляющих:

1. 7646 руб. 29 коп. - в связи с некорректным заполнением реестра счетов (код 5.1.4);

2. 1538 руб. 72 коп. - в связи с допущенной ошибкой в персональных данных застрахованного лица (код 5.2.2.);

3. 134 664 руб. 15 коп. - в связи с невключением в реестр счетов медицинской помощи, оказанной сверх территориальной программы ОМС (код 5.3.2.).

Неоплата ответчиком счета за оказанные медицинские услуги в сумме 134.664,15 рублей, мотивированная превышением установленных объемов медицинских услуг, послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 11, 19, 34, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее-Закон N 323-ФЗ), статей 20, 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон N 326-ФЗ) и Территориальной программой обязательного медицинского страхования, пришел к выводу о доказанности истцом факта оказания медицинских услуг на сумму 134.664,15 рублей и необходимости их оплаты исходя из того, что превышение планового объема медицинской помощи не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителя ответчика, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены решения суда, исходя из нижеследующего.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ и статьей 4 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведенных правовых норм возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

Положениями статьи 38 (части 6-9) Закона N 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее-Правила ОМС), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания Обществом во исполнение рассматриваемого договора страхования медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе на сумму спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Так как Общество выполнило принятые на себя обязательства по рассматриваемому договору страхования, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС при отсутствии выявленных в его деятельности нарушений, то у страховой медицинской организации возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997.

Законом не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов, в том числе и по истечении отчетного периода.

При наличии сомнений ответчика в факте оказания медицинской помощи у него имелась возможность провести контроль в установленном договором порядке, однако ответчик, не предъявляя истцу претензий по качеству и срокам оказания медицинской помощи, отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине оказания медицинской помощи с превышением установленных объемов.

Материалами дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате спорных услуг, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в дело не представлено, как не представлено и доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом ответчику услуги.

В силу вышеизложенного, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

При данных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования истца о взыскании долга с ответчика.

Возражений по размеру долга ответчик в апелляционной жалобе не заявил.

Таким образом, обжалуемый судебный акт принят судом первой инстанции при правильном применении норм материального права, с учетом конкретных обстоятельств дела, оснований для его отмены не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 28.06.2016 по делу N А31-1288/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Т.Е. Пуртова

Судьи

Т.М. Дьяконова В.Г. Сандалов