Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 ноября 2016 г. N 09АП-52170/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 3 апреля 2017 г. N Ф05-2351/17 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

16 ноября 2016 г.

Дело N А40-89215/16

Резолютивная часть постановления объявлена 10 ноября 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 ноября 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Яковлевой Л.Г.,

судей:	Кочешковой М.В., Румянцева П.В.,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Рясиной П.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы МГФОМС и АО "Страховая группа "Спасские ворота-М"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.08.2016 по делу N А40-89215/16, принятое судьей Сорокиным В.П.

по заявлению ООО "Развитие-Плюс"

к АО "Страховая группа "Спасские ворота-М"

третье лицо: Московский фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании,

при участии:

от заявителя:	Кожевников Р.В. по дов. от 07.04.2016;
от заинтересованного лица:	Терская Л.Ф. по дов. от 15.08.2016;
от третьего лица:	Ищенко Е.В. по дов. от 11.01.2016;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Развитие-Плюс" обратилось в суд с требованиями к АО "СГ "Спасские ворота-М" о взыскании 626 442,81 руб.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 29.08.2016 заявление удовлетворено.

Не согласившись с принятым судом решением, третье лицо и ответчик обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят его отменить как принятое с нарушением норм права.

В судебном заседании представители подателей апелляционных жалоб доводы апелляционной жалобы поддержал по мотивам, изложенным в них.

Представитель заявителя возражал против удовлетворения апелляционных жалоб.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между 26.12.2014 г. между Истцом и Ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 01/72-5-2015 (далее - "Договор"). Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - "Закон об обязательном медицинском страховании"), Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно разделу 1 "предмет договора" истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам истцом в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико - экономического контроля, медико - экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.

Как следует из материалов дела, в январе 2015 года, феврале 2015 года, марте года, апреле 2015 года истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Итого за четыре месяца 2015 года истцом было оказано 14 553 медицинские услуги на сумму 953 139 рублей 76 копеек. Каких-либо претензий или замечаний по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за период январь - апрель 2015 года ответчиком истцу не предъявлялось и не поступало.

В соответствии с п. 5.6 Договора "медицинская организация обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам".

Истец с учетом требований Договора представлял ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь - апрель 2015 г. (Приложения к иску N 16, 21, 26, 31), протоколами СМО приемки к оплате счета МО за январь -апрель 2015 г. (Приложения к иску N17, 22, 27, 32).

Ответчиком был произведен медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - "Порядок организации и проведения контроля").

Результаты данного контроля были отражены в актах медико-экономического контроля (приложения к иску N 18, 23, 28,33). Согласно табличным формам актов медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных услуг в графе "Расшифровка кода дефекта/ нарушения" указано: "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)" и "Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направлению". Ссылаясь на некорректное заполнение реестра счетов (отсутствие сведений об учреждениях, выдавших направления), ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. на общую сумму 626 442 руб. 81 коп.

Указанное обстоятельство послужило основанием для обращения истца в суд с заявлением.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования в полном объеме, исходил из следующего.

Форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 9161/30-1/и от 30.12.2011 г., не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления.

Не предусмотрено включение в реестр счетов данной информации и пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н (далее - "Правила страхования").

Приложением N 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС г. Москвы на 2015 г. от 25.12.2015 г. утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Обязанность представления Ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни Договором, ни Территориальной программой. Кроме того, наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах Медицинской организации, а равно фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты Страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в рамках ОМС.

Таким образом, отказ Ответчика обоснован неисполнением Истцом обязанности, которая не возложена на него ни Договором, ни законом.

Согласно ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании медико- экономическим контролем признается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам па оплату медицинской помощи.

Исходя из ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пункта 9 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономического контроля не является установление наличия / отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление.

Следовательно, в результате медико-экономического контроля деятельность истца по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам в период с января по апрель 2015 года не могла быть признана противоречащей условиям Договора или закона.

При оказании медицинских услуг в рамках ОМС истцом были соблюдены следующие условия, которые являются в силу Договора и закона исчерпывающими для оплаты данных услуг: - наличие у истца лицензии на оказание медицинских услуг; - медицинская организация участвует в реализации Территориальной программы на 2015 год; - медицинские услуги оказаны застрахованным лицам; - оказанные услуги входят в Территориальную программу; - стоимость оказанных услуг не превышает тарифы, установленные Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год; - общий объем оказанных услуг не превышает объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2015 год, согласованный истцом и ответчиком в Приложение N 1 к Договору (Дополнительное соглашение от 26.12.2014 г).

Таким образом, оказанные Истцом медицинские услуги отвечают всем требованиям Договора и закона, необходимым для оплаты данных услуг.

Кроме того, Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2015 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с законом, иными нормативно-правовыми актами и условиями обязательства. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно ч.1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Размер заявленных требований в порядке ст. 65 АПК РФ материалами дела подтвержден.

Доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи, с чем признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого акта.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 29.08.2016 по делу N А40-89215/16 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.Г. Яковлева

Судьи

М.В. Кочешкова П.В. Румянцев