Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 ноября 2016 г. N 09АП-53992/16

Требование: о взыскании долга и пени

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Москва

25 ноября 2016 г.

Дело N А40-119400/16

Резолютивная часть постановления объявлена 16 ноября 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 ноября 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи Свиридова В.А.,

при ведении протокола и.о. секретаря судебного заседания Жубоевым Д.А,

Рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 13 в порядке упрощенного производства апелляционные жалобы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, АО ВТБ Медицинское Страхование на решение Арбитражного суда города Москвы от 20 сентября 2016 г. по делу N А40-119400/16 (83-894) судьи Сорокина В.П., принятое в порядке упрощенного производства,

по иску ООО "Центр Охраны Зрения Детей и Подростков" (ОГРН 1027709002892)

к АО ВТБ Медицинское Страхование; (ОГРН 1027739815245),

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании.

Без вызова сторон.

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Охраны Зрения Детей и Подростков" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО ВТБ Медицинское страхование о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 036/01-2015 от 25.12.2014 г. в размере 74 415 руб. 96 коп., пени в соответствии с п.6.2. Договора в размере 8 591 руб. 30 коп.,

Решением от 20.09.2016 г. арбитражный суд удовлетворил заявленные требования, поскольку ответчиком не представлено доказательств оплаты услуг обусловленных договором.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований, указывают на нарушение судом норм процессуального и материального права, ссылается на то, что выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела.

В апелляционной жалобе АО ВТБ Медицинское страхование просит отменить судебный акт и отказать в иске, считает, что суд неправильно применил нормы материального права.

Отзывы на апелляционные жалобы не представлены

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст.ст.266 и 268 АПК РФ. Суд апелляционной инстанции, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, доводы апелляционной жалобы, считает, что решение подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 25.12.2014 г. между Истцом и Ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 036/01-2015 (далее - "Договор").

Договор заключен в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - "Закон об обязательном медицинском страховании"), Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно пункту 1 Договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Действие Договора распространяется на период с 01.01.2015 г. по 31.12.2015 г.

Истец с учетом требований Договора выставлял Ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь - апрель 2015 г. протоколами СМО приемки к оплате счета МО за январь - апрель 2015 г.

Счета ответчиком не оплачены.

Согласно табличным формам актов медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных услуг в графе "Расшифровка кода дефекта/нарушения" указано: "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)" и "Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации/направлению".

Истец указывает, что ссылаясь на некорректное заполнение реестра счетов (отсутствие сведений об учреждениях, выдавших направления), ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. на общую сумму 74 415 руб. 96 коп.

Отсутствие направления явилось единственной причиной отказа в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. на общую сумму 74 415 руб. 96 коп. Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ответчиком не предъявлялось.

Посчитав действия ответчика противоречащим условиям договора, истец обратился в арбитражный суд города Москвы с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

В силу п.5 ст.10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - "Закон об охране здоровья граждан") гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В силу подпункта 1 п.5 ст.19 Закона об охране здоровья граждан среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст.11 Закона об охране здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии со статьей 4 Закона об обязательном медицинском страховании одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Между тем, форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 9161/30-1/и от 30.12.2011 г., не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления.

Не предусмотрено включение в реестр счетов данной информации и пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н (далее - "Правила страхования").

Приложением N 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС г.Москвы на 2015 г. от 25.12.2015 г. утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Обязанность представления ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни Договором, ни Территориальной программой.

Кроме того, наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах Медицинской организации, а равно фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты Страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в рамках ОМС.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно исходил из того, что отказ ответчика обоснован неисполнением истцом обязанности, которая не возложена на него ни Договором, ни законом.

Вместе с тем, согласно ч.3 ст.40 Закона об обязательном медицинском страховании медико-экономическим контролем признается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Исходя из ч.3 ст.40 Закона об обязательном медицинском страховании, пункта 9 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономического контроля не является установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление.

Следовательно, в результате медико-экономического контроля деятельность истца по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам в период с января по апрель 2015 года не могла быть признана противоречащей условиям Договора или закона.

При оказании медицинских услуг в рамках ОМС истцом были соблюдены условия, которые являются в силу Договора и закона исчерпывающими для оплаты данных услуг.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги отвечают всем требованиям Договора и закона, необходимым для оплаты данных услуг. Отказ ответчика в оплате оказанных медицинских услуг по формальному основанию "отсутствие информации об учреждении, выдавшем направление", является необоснованным, так как подобное основание не предусмотрено ни Договором, ни Территориальной программой, ни Порядком организации и проведения контроля.

Истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции сделал правомерный вывод, что отказ ответчика в оплате оказанных истцом медицинских услуг по сути является отказом от исполнения публичных обязанностей, возложенных на него Законом об обязательном медицинском страховании и урегулированных Договором.

В силу п.4.1 Договора страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение 1 к Договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с ч.1 и 6 ст.39 Закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.110 Правил обязательного медицинского страхования утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. N 158н в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее-Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Положениями статьи 68, части 8 статьи 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. В рамках Договора истцом были оказаны услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, с января 2015 года по апрель 2015 года.

Общий размер неисполненных обязательств ответчика по оплате оказанных истцом услуг составляет 74 415, 96 руб.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за период январь - апрель 2015 года со стороны ответчика в адрес истца не поступало и не заявлялось.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на полном, всестороннем, объективном и непосредственном их исследовании с позиции относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности.

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

В соответствии со статьей 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде и бытовом подряде, если это не противоречит статьям 779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу статьи 711 ГК РФ основанием для возникновения обязательства заказчика по оплате выполненных работ является сдача подрядчиком (исполнителем) результата работ заказчику.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст.781 ГК РФ).

В соответствии со ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст.310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Суд первой инстанции достоверно установил, что истцом оказаны ответчику обусловленные договором услуги, что подтверждается доказательствами, представленным в материалы дела, при этом доказательств оплаты ответчик не представил.

Пунктом 6.2 Договора предусмотрена специальная мера ответственности Страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору - уплата за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Аналогичная ответственность предусмотрена и Законом об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с п.1 ст.330 ГК РФ неустойкой (пеней, штрафом) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Требование истца о взыскании пени в сумме 8 591 руб. 30 коп. - законное, обоснованное, подтверждено имеющимися в деле документами, представленными истцом, не оспорено и не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в соответствии с представленным истцом расчетом.

Согласно ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

При таких обстоятельствах апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, принятым с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем, полагает, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит, учитывая, что приведенные в ней доводы не влияют на законность и обоснованность правильного по существу решения суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч.4 ст.270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 20.09.2016 г. по делу N А40-119400/16 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

В.А. Свиридов