Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21 декабря 2016 г. N 09АП-52227/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 13 апреля 2017 г. N Ф05-3713/17 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

21 декабря 2016 г.

Дело N А40-111695/16

Резолютивная часть постановления объявлена 14 декабря 2016 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 декабря 2016 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Юрковой Н.В.,

Судей: Банина И.Н., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Рагимовой Г.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

открытого акционерного общества "РОСНО-МС" и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

на решение Арбитражного суда города Москвы от 01.09.2016

по делу N А40-111695/16, принятое судьей Нечипоренко Н.В. (шифр судьи 26-921),

по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр Охраны Зрения Детей и Подростков" (ОГРН 1027709002892, адрес: 129090, г. Москва, ул. Гиляровского, д. 10, стр. 1)

к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, адрес: 115184, г. Москва, ул. Озерковская наб., д. 30)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Кожевников Р.В. по доверенности от 02.11.2015;

от ответчика: Боктаева С.Д. по доверенности от 29.04.2016;

от третьего лица: Бошкова О.Д. по доверенности от 11.01.2016;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Охраны Зрения Детей и Подростков" (далее - ООО "Центр Охраны Зрения Детей и Подростков", истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (далее - ОАО СК "РОСНО-МС", ответчик) о взыскании задолженности в размере 343.478 руб.

Решением от 01.09.2016 иск удовлетворен.

Не согласившись с решением Арбитражного суда города Москвы, ответчик и третье лицо обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят решение отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

По мнению ответчика, судом неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, неправильно применены нормы материального и процессуального права.

Обжалуя решение суда, третье лицо ссылается на Тарифное соглашение, которым установлена обязанность истца оказывать медицинскую помощь исключительно при наличии направления другой медицинской организации.

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица просили отменить обжалуемый судебный по доводам, изложенным в жалобах, представитель истца поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционных жалоб не согласился, считает их необоснованными, представил письменные пояснения в порядке ст. 81 АПК РФ, просил оставить решение суда без изменения.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса РФ, изучив материалы дела, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционных жалоб, находит решение Арбитражного суда города Москвы законным и обоснованным, не подлежащим отмене или изменению.

Как следует из материалов дела, ООО "Центр Охраны Зрения Детей и Подростков" является специализированной детской офтальмологической клиникой, имеющей право на осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 23 декабря 2014 г. N 811-ПП (Территориальная программа), что подтверждается Приложением N 9 к Территориальной программе.

Между истцом и ответчиком в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" был заключен Договор от 29.12.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ОМС- 7153214/51-08-03.

В силу условий договора истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Действие Договора распространяется на период с 01.01.2015 по 31.12.2015.

Во исполнение условий Договора Истец в 2015 году оказал детям с глазными заболеваниями медицинские услуги в следующих объемах: в январе 2015 года - 2 548 медицинских услуг на сумму 168 670 руб. 87 коп.; в феврале 2015 года-2 579 медицинских услуг на сумму 175 697 руб. 55 коп.; в марте 2015 года- 2 084 медицинских услуг на сумму 115 495 руб. 96 коп.; в апреле 2015 года - 1 861 медицинская услуга на сумму 114 413 руб. 68 коп. Итого за четыре месяца 2015 года Истцом было оказано 9 072 медицинских услуг на сумму 574 278 рубль 06 копеек.

В соответствии с п. 5.6 Договора, медицинская организация обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истец представлял ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь - апрель 2015, протоколами СМО приемки к оплате счета МО за январь - апрель 2015.

Ответчиком был произведен медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении, порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Порядок организации и проведения контроля).

Результаты данного контроля были отражены в актах медико-экономического контроля. Согласно табличным формам актов медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных услуг в графе "Расшифровка кода дефекта/ нарушения" указано: "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)".

Ссылаясь на некорректное заполнение реестра счетов (отсутствие сведений об учреждениях, выдавших направления), ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь - февраль 2015 г. на общую сумму 311 284 руб. 59 коп., что явилось основанием для предъявления настоящего искового требования в суд.

Разрешая спор по существу и удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции указал, что отказ в оплате оказанной медицинской помощи по ОМС противоречит закону. Форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 9161/30-1/и от 30.12.2011 г., не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления.

Не предусмотрено включение в реестр счетов данной информации и пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н (Правила страхования).

Обязанность представления Ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни Договором, ни Территориальной программой.

Более того, наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах Медицинской организации, а равно фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты Страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в рамках ОМС.

Таким образом, судебная коллегия находит правомерным вывод суда первой инстанции о том, что отказ Ответчика обоснован неисполнением Истцом обязанности, которая не возложена на него ни Договором, ни законом.

Вместе с тем, исходя из буквального толкования ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пункта 9 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономического контроля не является установление наличия / отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление.

Таким образом, в результате медико-экономического контроля деятельность Истца по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам в период с января по апрель 2015 года не могла быть признана противоречащей условиям Договора или закона.

Судом первой инстанции верно установлено, что оказанные Истцом медицинские услуги отвечают всем требованиям Договора и закона, необходимым для оплаты данных услуг. Отказ Ответчика в оплате оказанных медицинских услуг по формальному основанию "отсутствие информации об учреждении, выдавшем направление", является необоснованным, так как подобное основание не предусмотрено ни Договором, ни Территориальной программой, ни Порядком организации и проведения контроля.

Кроме того, поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не

вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Следовательно, Истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления.

В силу п. 4.1 Договора ответчик обязан осуществлять оплату по счетам, выставленным Истцом, до 28 числа каждого месяца включительно. Однако, обязанность по оплате оказанных медицинских услуг выполнена ответчиком ненадлежащим образом, общий размер неисполненных обязательств составил 311.284 рублей 59 копеек.

Кроме того, истцом на основании п. 6.2 Договора и ст. 330 ГК РФ начислена ответчику неустойка в размере 32.193 руб. 44 коп.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался положениями ст.ст. 309, 310, 330, 779, 781 ГК РФ, исходил из наличия документально подтвержденного факта оказания услуг, оснований для начисления неустойки, а также отсутствия доказательств, свидетельствующих об оплате оказанных услуг ответчиком.

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что основанием для отказа послужило отсутствие в реестре счетов указания на медицинскую организацию, выдавшую направление; код 5.1.4 расшифровывается как "Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации/ направлению" и "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление".

Оценив данный довод, суд первой инстанции верно отметил, что истцом оказывались медицинские услуги застрахованным детям, у которых отсутствовало направление из иных медицинских организаций, в связи с чем истец не имел возможности внести в реестр счетов сведения о таких организациях.

При этом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 г. от 25.12.2014, на которое ссылается ответчик, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)".

В силу ст. 3 Закона N 326-ФЗ основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Довод о несоблюдении досудебного порядка урегулирования спора также не принимается во внимание, поскольку договор, на котором истец обосновывает свои исковые требования, не предусматривает обязательный досудебный порядок.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг.

При этом, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Пунктом 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ определено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательств, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускается также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

По совокупности изложенных обстоятельств, апелляционный суд приходит к выводу о том, что сумма задолженности за оказанные услуги в заявленном истцом размере правомерно взыскана с ответчика, как и неустойка за нарушение сроков исполнения обязательства.

Пунктом 6.2 Договора установлена ответственность Страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору - уплата за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Следовательно, взыскание с ответчика пени в сумме 32.193 руб. 44 коп. соответствует условиям договора.

Таким образом, правовых оснований для переоценки выводов суда первой инстанции у судебной коллегии не имеется.

Оценив все имеющиеся доказательства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Руководствуясь ст. ст. 110, 176, 266 - 268, п. 1 ст. 269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 01.09.2016 по делу N А40-111695/16 оставить без изменения, апелляционные жалобы открытого акционерного общества "РОСНО-МС" и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Н.В. Юркова

Судьи

И.Н. Банин Л.А. Яремчук