Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 6 февраля 2017 г. N 09АП-63036/16

г. Москва

06 февраля 2017 г.

Дело N А40-119167/16

Резолютивная часть постановления объявлена 30 января 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 февраля 2017 года.

председательствующего судьи Яковлевой Л.Г.,

судей:	Поташовой Ж.В., Мухина С.М.,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Бахтияровым Р.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу МГФОМС

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 17.10.2016 по делу N А40-119167/16, принятое судьей Н.В. Дейна

по иску ООО "Ясный взор"

к ООО "Росгосстрах-Медицина"

третье лицо: МГФОМС

о взыскании

при участии:

от заявителя:	не явился, извещен;
от ответчика:	не явился, извещен;
от третьего лица:	Медведева Н.А. по доверенности от 09.01.2017;

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЯСНЫЙ ВЗОР" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО "Росгосстрах-Медицина" о взыскании оплаты за оказанную медицинскую помощь по договору от 26.12.14 N 235-05/2015 с января по апрель 2015 года в размере 61 185,52 руб., пени по п. 6.2 договора в размере 6 927,56 руб.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 17.10.2016 иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым судом решением, третье лицо обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить как принятое с нарушением норм права.

В судебном заседании представитель подателя апелляционной жалобы доводы апелляционной жалобы поддержал по мотивам, изложенным в ней.

Остальные лица, участвующие в деле в судебное заседание не явились, о месте и времени его проведения извещены надлежащим образом, в связи с чем, апелляционная жалоба рассматривается в их отсутствие, исходя из норм статей 121, 123, 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, истец является специализированной детской офтальмологической клиникой, имеющей право на осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 23 декабря 2014 г. N 811-ПП, что подтверждается приложением N 9 к территориальной программе.

26.12.2014 г. между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 235/ 05-2015.

Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Предметом договора определено, что истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Действие договора распространяется на период с 01.01.2015 г. по 31.12.2015 г.

В соответствии с п. 5.6 договора, "медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам".

Истец с учетом требований договора представлял ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь - апрель 2015 г., протоколами СМО приемки к оплате счета МО за январь - апрель 2015 г.

Ответчиком был произведен медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Результаты данного контроля были отражены в актах медико- экономического контроля.

Согласно табличным формам актов медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных услуг в графе "Расшифровка кода дефекта/ нарушения" указано: "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)" и "Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направлению".

Ссылаясь на некорректное заполнение реестра счетов (отсутствие сведений об учреждениях, выдавших направления), ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г.

Отсутствие направления явилось единственной причиной отказа в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. Претензий но объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ответчиком не предъявлялось.

Форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 9161/30-1/и от 30.12.2011 г., не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления.

Не предусмотрено включение в реестр счетов данной информации и пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н.

Приложением N 13.1 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС г. Москвы на 2015 г. от 25.12.2015 г. утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской/дакуме1ггайи-и. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Обязанность представления ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни договором, ни территориальной программой.

Кроме того, наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах медицинской организации, а равно фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в рамках ОМС.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования в полном объеме, исходил из следующего.

Согласно ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании медико-экономическим контролем признается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Исходя из ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пункта 9 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономического контроля не является установление наличия / отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление.

Следовательно, в результате медико-экономического контроля деятельность истца по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам в период с января по апрель 2015 года не могла быть признана противоречащей условиям договора или закона.

При оказании медицинских услуг в рамках ОМС истцом были соблюдены следующие условия, которые являются в силу договора и закона исчерпывающими для оплаты данных услуг: наличие у истца лицензии на оказание медицинских услуг; медицинская организация участвует в реализации территориальной программы на 2015 год; медицинские услуги оказаны застрахованным лицам; оказанные услуги входят в территориальную программу; стоимость оказанных услуг не превышает тарифы, установленные тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год; общий объем оказанных услуг не превышает объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2015 год, согласованный истцом и ответчиком в приложение N 1 к договору.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги отвечают всем требованиям договора и закона, необходимым для оплаты данных услуг. Отказ ответчика в оплате оказанных медицинских услуг по формальному основанию "отсутствие информации об учреждении, выдавшем направление", является необоснованным, так как подобное основание не предусмотрено ни договором, ни территориальной программой, ни Порядком организации и проведения контроля.

В силу п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

В силу подпункта 1 п. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья граждан среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан "каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

Согласно ч. 1 ст. 11 Закона об охране здоровья граждан "отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются".

В соответствии со статьей 4 Закона об обязательном медицинском страховании одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании "медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования".

Поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления.

Отказ ответчика в оплате оказанных истцом медицинских услуг является отказом от исполнения публичных обязанностей, возложенных на него Законом об обязательном медицинском страховании и урегулированных договором.

Ответчик в силу п. 4.1 договора обязан осуществлять оплату по счетам, выставленным истцом, до 28 числа каждого месяца включительно. Свою обязанность по оплате оказанных медицинских услуг ответчик исполнил ненадлежащим образом: услуги за вышеуказанный период не были оплачены в полном объеме. Для удобства сведения о неисполненных обязательствах ответчика приводим в таблице ниже.

Таким образом, общий размер неисполненных обязательств ответчика по оплате оказанных истцом услуг составляет 61 185,52 рублей.

Согласно ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Обязанность по оплате услуг в срок, предусмотренный договором страхования, ответчиком не была исполнена.

Пунктом 6.2 договора, предусмотрена специальная мера ответственности страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору - уплата за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Аналогичная ответственность предусмотрена и Законом об обязательном медицинском страховании.

У ответчика возникла обязанность по уплате пени за период просрочки.

Таким образом, размер пени, подлежащих взысканию с ответчика, составляет 6 927,56 рублей.

Общий размер обязательств ответчика перед истцом на настоящий момент составляет 68 113,08 рублей.

Доводы подателя апелляционной жалобы о несогласии с оценкой судов имеющихся в деле доказательств по сути направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и имеющихся в деле доказательств. Данные доводы не опровергают выводов суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, а, по сути, выражают несогласие с указанными выводами, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, принятым с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем, основания для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения судебного акта отсутствуют.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 17.10.2016 по делу N А40-119167/16 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.Г. Яковлева

Судьи

Ж.В. Поташова С.М. Мухин