Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 августа 2017 г. N 09АП-31149/17

г. Москва

16 августа 2017 г.

Дело N А40-119181/16

Резолютивная часть постановления объявлена 10 августа 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 августа 2017 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Поташовой Ж.В.,

судей:	Чеботаревой И.А., Каменецкого Д.В.,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Жубоевым Д.А,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 15 апелляционные жалобы МГФОМС, АО СК "СОГАЗ-Мед"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 12.05.2017 по делу N А40-119181/16, принятое судьей Гутник П.С. (шифр судьи 96-1024)

по иску ООО "Развитие-Плюс" (ИНН 7701137849, ОГРН 1037739256555)

к ответчику АО СК "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027799008440)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (117152, Москва, Загородное ш., д.18А)

о взыскании 124 366,69 руб.,

при участии:

от заявителя:	не явился, извещен;
от ответчика:	Табуева Н.Н. по дов. N 11 от 09.01.2017;
от третьего лица:	Курушин Н.М. по дов. от 09.01.2017;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Развитие-Плюс" просит взыскать с АО СК "СОГАЗ-Мед" задолженность в размере 111 739,10 руб. и неустойку в размере 12 627,60 руб.

Решением суда от 12.05.2017 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

МГФОМС, АО СК "СОГАЗ-Мед", не согласившись с выводами суда, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать.

В судебном заседании представители МГФОМС, АО СК "СОГАЗ-Мед" доводы своих апелляционных жалоб поддержали.

Истец в судебное заседание не явился. Суд рассмотрел дело в порядке ст.ст. 123 и 156 АПК РФ в его отсутствие.

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст. ст. 266 и 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ДГ-14-03 8 от 29.12.2014.

Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Предметом Договора определено, что Истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Действие Договора распространяется на период с 01.01.2015 г. по 31.12.2015 г.

В соответствии с п. 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истец с учетом требований договора представлял ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь - апрель 2015 г., протоколами СМО приемки к оплате счета МО за январь - апрель 2015 г.

Ответчиком был произведен медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Результаты данного контроля были отражены в актах медикоэкономического контроля.

Согласно табличным формам актов медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных услуг в графе "Расшифровка кода дефекта/ нарушения" указано: "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)" и "Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направлению".

Ссылаясь на некорректное заполнение реестра счетов (отсутствие сведений об учреждениях, выдавших направления), Ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. на общую сумму 111 739,09 руб.

Отсутствие направления явилось причиной отказа в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. на общую сумму 111 739,09 руб. Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи застрахованным лицам Ответчиком не предъявлялось.

Форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 9161/30-1/и от 30.12.2011, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления. Не предусмотрено включение в реестр счетов данной информации и пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N158н Приложением N13.1 к Тарифному соглашению на оказание медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС г. Москвы на 2015 от 25.12.2015 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Обязанность представления Ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни Договором, ни Территориальной программой.

Кроме того, наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах Медицинской организации, а равно фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты Страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в рамках ОМС.

Таким образом, отказ ответчика обоснован неисполнением истцом обязанности, которая не возложена на него ни договором, ни законом.

Согласно ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании медикоэкономическим контролем признается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Исходя из ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пункта 9 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономического контроля не является установление наличия / отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление.

Следовательно, в результате медико-экономического контроля деятельность истца по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам в период с января по апрель 2015 года не могла быть признана противоречащей условиям договора или закона.

При оказании медицинских услуг в рамках ОМС истцом были соблюдены следующие условия, которые являются в силу договора и закона исчерпывающими для оплаты данных услуг: наличие у Истца лицензии на оказание медицинских услуг; медицинская организация участвует в реализации Территориальной программы на 2015 год; медицинские услуги оказаны застрахованным лицам; оказанные услуги входят в Территориальную программу; стоимость оказанных услуг не превышает тарифы, установленные Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год; общий объем оказанных услуг не превышает объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2015 год, согласованный Истцом и Ответчиком в Приложение N 1 к Договору (Дополнительное соглашение от 29.12.2014 г. N 36/15-М4).

Таким образом, оказанные Истцом медицинские услуги отвечают всем требованиям Договора и закона, необходимым для оплаты данных услуг. Отказ Ответчика в оплате оказанных медицинских услуг по формальному толкованию "отсутствие информации об учреждении, выдавшем направление", является н подобное основание не предусмотрено ни Договором, ни Территориальной программой, ни Порядком организации и проведения контроля.

Как правильно указал суд первой инстанции, истец не имеет права отказать застрахованным лицам в медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В силу подпункта 1 п. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья граждан среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона об охране здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии со статьей 4 Закона об обязательном медицинском страховании одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, Истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления.

Отказ Ответчика в оплате оказанных Истцом медицинских услуг по сути является отказом от исполнения публичных обязанностей, возложенных на него Законом об обязательном медицинском страховании и урегулированных Договором.

Ответчик в силу п. 4.1 Договора обязан осуществлять оплату по счетам, выставленным Истцом, до 28 числа каждого месяца включительно. Свою обязанность по оплате оказанных медицинских услуг Ответчик исполнил ненадлежащим образом: услуги за вышеуказанный период не были оплачены в полном объеме.

Таким образом, общий размер неисполненных обязательств Ответчика по оплате оказанных Истцом услуг составляет 111 739,10 руб.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 779 ГК РФ предусмотрено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно статье 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В представленном в материалы дела отзыве на исковое заявление ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что в результате выявленных медикоэкономическим контролем дефектов медицинской помощи (код дефекта/нарушений 5.1.4. - Неполные или некорректные Данные по каналу госпитализации/направлению), выставленный Истцом Реестр Уменьшен на сумму 111 739,10 рублей, а именно: реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в январе 2015 г., уменьшен на сумму 42 397,98 рублей; реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в феврале 2015 г., уменьшен на сумму 17 435,19 рублей; реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в марте 2015 г., уменьшен на сумму 21 067,35 рублей; реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в апреле 2015 г., уменьшен на сумму 30 838,57 рублей.

Доводы ответчика верно признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права.

Отказ в оплате оказанных медицинских услуг, основанный на отсутствии направлений из иных медицинских организаций, противоречит действующему законодательству.

Согласно п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании п. 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхование за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно п. 3 ст. 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта, участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н первичная специализированная медико- санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 г. от 25.12.2014, на которое ссылается Ответчик, не является частью Договора какие-либо ссылки в тексте Договора на данные документы отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих, с медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Пои этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Задолженность за предоставленные услуги ответчиком оплачена не была. Доказательств обратного ответчиком не представлено. Сумма задолженности составила 111 739 руб. 10 коп.

Суд правльно счел факт оказания истцом услуг документально подтвержденным, поэтому требования истца в части взыскания задолженности являются правомерными и обоснованными.

Согласно п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Пунктом 6.2 Договора предусмотрена специальная мера ответственности Страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору - уплата за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Аналогичная ответственность предусмотрена и Законом об обязательном медицинском страховании.

На основании п. 6.2 Договора истец начислил ответчику неустойку за нарушение сроков оплаты оказанный услуг в сумме 12 627,60 руб.

Расчет истца ответчиком по существу не оспорен, судом проверен, арифметически и методологически выполнен верно. Следовательно, требование о взыскании неустойки является обоснованным.

Учитывая изложенные положения законодательства, условия сделки, заключенной сторонами, а также установленные судом фактические обстоятельства дела, суд находит требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда, положенные в основу решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого решения суда первой инстанции.

При таких данных апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, поскольку оно принято по представленному и рассмотренному заявлению, с учетом предмета сформулированных заявителем требований, фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 270 АПК РФ, не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 12.05.2017 по делу N А40-119181/16 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Ж.В. Поташова

Судьи

И.А. Чеботарева Д.В. Каменецкий