Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 августа 2017 г. N 15АП-12906/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 9 ноября 2017 г. N Ф08-8040/17 настоящее постановление оставлено без изменения

город Ростов-на-Дону

30 августа 2017 г.

дело N А32-15205/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 августа 2017 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Глазуновой И.Н.,

судей Ильиной М.В., Фахретдинова Т.Р.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Соколовой А.О.,

при участии:

от истца: Герасимов С.И. (доверенность от 23.06.2017),

от ответчика: Мурадова Л.К. (доверенность от 19.07.2017).

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 27.07.2017 по делу N А32-15205/2017 (судья Любченко Ю.В.)

по иску общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС"

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края

о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - истец, ООО "АльфаСтрахование-ОМС") обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ответчик, фонд ОМС) о взыскании суммы задолженности в размере 69 599 235 руб. 50 коп.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 27.07.2017 по делу N А32-15205/2017 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обжаловал его в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В апелляционной жалобе заявитель просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная жалоба мотивирована следующим.

- Суд первой инстанции неправильно истолковал спорный договор. Пункт 4.8. договора, на который ссылается суд первой инстанции, содержит положение об обязанности ТФОМС КК принять решение о "предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда".

- Истец не представил доказательства о направлении в ТФОМС КК вышеназванного отчета об использовании целевых средств.

- Судом первой инстанции проигнорированы доказательства, что заявка истца в адрес ТФОМС КК не поступала. Факт того, что истец не подал надлежащую заявку с отчетом об использовании целевых средств, для дополнительного финансирования из НСЗ дополнительно подтверждает то обстоятельство, что у него отсутствовали правовые основания для обращения в ТФОМС КК.

- Бюджет, в том числе и нормированный страховой запас, ТФОМС КК в 2017 году сформирован и принят с учетом потребностей текущего финансового года, что исключает возможность выделения дополнительных средств.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения как законный и обоснованный, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы. В свою очередь, представитель истца против удовлетворения апелляционной жалобы возражал, просил обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ответчиком представлены дополнительные доказательства, не представленные им ранее при рассмотрении спора в арбитражном суде первой инстанции.

В соответствии с частью 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство об истребовании доказательств, и суд признает эти причины уважительными.

Обоснования уважительности причин ответчиком не представлено. Представленные дополнительные доказательства, не являвшиеся предметом рассмотрения судом первой инстанции, подлежат возвращению заявителю жалобы, к рассмотрению суда апелляционной инстанции не принимаются.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 09.01.2014 между ответчиком и истцом был заключен договор N 05-03 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30.12.2016 по делу N А40-155432/2016 с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в пользу общества с ограниченной ответственностью "ФрезениусМедикалКеа Кубань" взыскана задолженность по договору от N 245 от 03.12.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 69 599 235 руб. 50 коп.

Постановлением Девятого Арбитражного апелляционного суда от 23.03.2017 решение Арбитражного суда города Москвы от 30.12.2016 по делу N А40-155432/2016 было оставлено без изменения.

Истцом данное решение суда было исполнено в полном объеме, что подтверждается платежным поручением от 03.05.2017 N 2183 на сумму 69 799 235 руб. 50 коп.

Общество обратилось в фонд с заявкой исх. N 06 от 22.03.2017 о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, предусмотренных пунктом 4.8 договора N 05-03. Также истцом была направлена досудебная претензия N 332/01-03 от 22.03.2017 в адрес ответчика.

Письмом исх. N 1696 от 14.04.2017 фонд отказал в выделении средств нормированного страхового запаса в связи с тем, что бюджет ТФОМС КК на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов.

Указанные обстоятельства, подтвержденные материалами дела, опровергают довод ответчика о том, что заявка истца в адрес ТФОМС КК не поступала. Факт того, что истец не подал надлежащую заявку с отчетом об использовании целевых средств, для дополнительного финансирования из НСЗ дополнительно подтверждает то обстоятельство, что у него отсутствовали правовые основания для обращения в ТФОМС КК.

Неисполнение указанных требований ТФОМС Краснодарского края в добровольном порядке и послужило основанием для обращения ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в арбитражный суд с настоящим иском.

Законность и обоснованность принятого судебного акта проверяется Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы с учетом части 6 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд первой инстанции верно квалифицировал спорные правоотношения сторон, определил предмет доказывания по делу и применимые нормы материального права.

Спорные отношения подпадают под правовое регулирование положениями федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Из пункта 7 статьи 14, статьи 37 ФЗ N 326-ФЗ следует, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Из материалов дела следует, что в данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 30.12.2016 по делу N А40-155432/2016, которым подтверждена обязанность истца уплатить медицинской организации по договору от 03.12.2013 N 245 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию задолженность в размере 69 599 235 руб. 50 коп.

Судом первой инстанции верно отмечено, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у общества возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.

В свою очередь, у фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом N 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

Пунктом 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении обществу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно, что у ответчика остались целевые средства ОМС, что на момент рассмотрения заявки Общества и вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным, в материалы дела фондом не представлено.

Суд апелляционной инстанции полагает, что доводы ответчика о том, что фонд свои обязательства перечислению денежных средств ОМС Истцу в 2014 году выполнил в полном объеме и что бюджет Фонда на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов являются необоснованным, поскольку Ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом N 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, являлись предметом исследования суда первой инстанции, получили надлежащую правовую оценку, носят формальный характер и не свидетельствуют о наличии оснований для отмены правильного по существу судебного акта.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 27.07.2017 по делу N А32-15205/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его изготовления в полном объеме.

Председательствующий

И.Н. Глазунова

Судьи

М.В. Ильина Т.Р. Фахретдинов