Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 января 2018 г. N 14АП-7429/17

г. Вологда

10 января 2018 г.

Дело N А66-4571/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 26 декабря 2017 года.

В полном объёме постановление изготовлено 10 января 2018 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Кутузовой И.В., судей Тарасовой О.А. и Холминова А.А. при ведении протокола секретарем судебного заседания Яндоуровой Е.А.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области Гешко Е.В. по доверенности от 08.12.2017 N 26/02, Тихоновой О.И. по доверенности от 08.12.2017 N 27/02; от общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" Погребной И.С. по доверенности от 31.12.2016 N 02-107/17,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области и общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Тверской области от 13 июля 2017 года по делу N А66-4571/2017 (судья Борцова Н.А.),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (место нахождения: 170100, Тверская обл., г. Тверь, ул. Володарского, д. 24; ОГРН 1026900535067, ИНН 6905003721; далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Тверской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр. 2; ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032; далее - Общество) о взыскании 1 438 969 руб. 57 коп. штрафа, начисленного по результатам тематической проверки, проведенной Фондом за период с 01.01.2016 по 30.09.2016; в том числе: за нарушение порядка выдачи полиса ОМС - 3000 руб.; за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - 7124 руб. 87 коп.; за невыполнение объемов медико-экологического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи - 1 428 844 руб. 70 коп.

Решением суда иск удовлетворен частично. С ответчика в пользу истца взыскано 243 026 руб. 56 коп. штрафных санкций. В доход федерального бюджета с ответчика взыскано 7861 руб. государственной пошлины.

В остальной части в удовлетворении иска отказано.

Фонд и Общество с решением суда не согласились и обратились с жалобами, в которых просят его изменить.

Фонд в апелляционной жалобе и его представители в судебном заседании поддержали доводы своей жалобы. Просили отменить решение в части отказа требований истца в сумме 1 195 943 руб.01 коп., в том числе 3000 руб. за нарушение порядка выдачи дубликата полиса обязательного медицинского страхования и уменьшение размера неустойки на 1 192 943 руб. 91 коп. Ссылаются на нарушение судом первой инстанции норм материального права и несоответствие выводов суда обстоятельствам дела. С доводами апелляционной жалобы Общества не согласны по доводам, изложенным в отзыве.

Общество в апелляционной жалобе и его представитель в судебном заседании поддержал доводы жалобы общества. В обоснование жалобы ссылаются на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела. По мнению ответчика, Обществом проведены медико-экономические экспертизы, а также экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям, указанным Фондом. Оснований для применения штрафных санкций не имеется. В отзыве на апелляционную жалобу ответчик отклонил доводы, изложенные в жалобе Фонда.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей сторон арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционные жалобы - не подлежащими удовлетворению.

Как видно из материалов дела, 10.01.2012 Фондом и Обществом (страховая медицинская организация) заключен договор N 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 9 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению 3 к договору.

В Приложении 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе:

за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326) - штраф в размере 3 000 рублей;

за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - штраф в размере 10% от необоснованно выплаченной суммы; за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В соответствии с приказом Фонда от 19.10.2016 N 262 в период с 25.10.2016 по 04.12.2016 в Обществе проведена плановая проверка деятельности за период с января по сентябрь 2016 года. По результатам проверки составлен акт от 04.12.2016, на основании которого Обществу начислены штрафные санкции в сумме 1 438 969, 57 руб., в том числе

- 7124 руб. 87 коп. - по пункту 11.1 Приложения 3 к договору;

- 1 428 844 руб. 70 коп. - по пункту 11.3 Приложения 3 к договору.

Требованием от 20.12.2016 Фонд предложил Обществу уплатить штраф в течении 10 рабочих дней.

Невыполнение предъявленных требований явилось основанием для предъявления настоящего иска.

Суд первой инстанции, удовлетворяя данный иск в части, правомерно руководствовался следующим.

Оценив представленные в материалы дела документы и обстоятельства дела в их совокупности и в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции, руководствуясь нормами Закона N 326-ФЗ, Порядка, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230), правомерно удовлетворил исковые требования частично, с учетом положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), взыскав с ответчика 243 026 руб. 56 коп. штрафных санкций. При этом суд признал обоснованным начисление штрафных санкций в сумме 1 428 844 руб. 70 коп. за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по 309 случаям, а также в сумме 7124 руб. 87 коп. за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по 128 случаям. Оснований для применения к ответчику штрафных санкций в сумме 3000 руб. за нарушение порядка выдачи полиса ОМС суд не усмотрел.

Апелляционный суд не находит оснований не согласиться с указанными выводами суда первой инстанции.

Доводы ответчика о неправомерности проведения плановой проверки обоснованно отклонены судом первой инстанции.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Проверка проведена истцом в соответствии в соответствии пунктом 5 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73, зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2012 N 23953 (далее - Положение о контроле), согласно которому периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Положение допускает проведение Фондом внеплановых проверок, которые проводятся по решению руководителя территориального фонда, в том числе в связи проведением Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, при этом количество внеплановых проверок не ограничено.

Доводы жалобы Общества об отсутствии оснований для взыскания штрафных санкций за не проведение медико-экономический экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, отклоняются апелляционным судом.

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 14 Порядка N 230 определены случаи проведения МЭЭ, пунктом 25 - ЭКМП.

При этом в пункте 14 Порядка N 230 закреплено, что целевая МЭЭ проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; при проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Согласно пункту 25 Порядка N 230 ЭКМП проводится, в том числе в случаях: летальных исходов при оказании медицинской помощи; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи

В соответствии с пунктом 24 Порядка N 230 целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпунктах "д" пункта 25 настоящего раздела.

Как указано выше, в ходе проверки истцом выявлено неисполнение обязательств ответчика по договору, а именно: не во всех случаях повторной госпитализации в течение 90 дней выполнена целевая МЭЭ либо целевая ЭКМП. Из акта следует, что за январь-сентябрь 2016 года представлены на оплату 1 275 страховых случаев на сумму 37 229 354 руб. 19 коп., в то время, как документально подтверждено проведение МЭЭ или ЭКМП в количестве 1229 экспертиз. На дату окончания проверки не проведены экспертизы по 46 случаям повторной госпитализации;

- по случаям заболевания с укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи Обществом представлено 1166 страховых случаев на сумму 6 639 613 руб. 82 коп., в то время, как информация по проведению экспертиз представлена только по 879 случаям. На дату проведения проверки СМО не представлены экспертизы по 287 страховым случаям;

- при выборочной проверке случаев заболеваний с удлиненным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи и или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи Обществом за январь-октябрь 2016 года представлено 28 случаев (выборочно), в то время, как информация по проведению экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) представлено только по 12 случаям. На дату окончания проверки не представлены экспертизы по 16 случаям.

При рассмотрении возражений на акт Фонд частично принял доводы Общества, в связи с чем количество не проведения экспертиз составило 309 случаев, в том числе по 6 случаям не проведена целевая ЭКМП, по 303 случаям - целевая МЭЭ.

По 6 случаям с летальным исходом целевая ЭКМП проведена лишь после окончания проверки, в декабре 2016 года, а также в 2017 году. При этом при проведении проверки ответчик представил истцу лишь первоначальные запросы в леченые учреждения о предоставлении первичной медицинской документации для проведения экспертизы.

Однако при рассмотрении возражений Общество представило Фонду иные письма лечебных учреждений, из которых следует, что отсутствует возможность представления первичной медицинской документации для проведения экспертизы, что отражено в результатах рассмотрения возражений.

При этом, признавая необоснованными указанные возражения, Фонд сослался на непредставление этих писем на момент проверки.

Апелляционный суд признает такую позицию Фонда ошибочной, поскольку письма медицинских учреждений получены ответчиком в период проведения проверки. Кроме того, согласно аудиозаписи судебного заседания от 06.07.2017 представитель Фонда пояснил, что ответчик 02.12.2016 (в пятницу) пытался представить истцу дополнительные документы для проверки, однако эти документы не были приняты, поскольку акт проверки был уже сформирован, несмотря на срок проведения проверки - до 04.12.2016.

Вместе с тем письма лечебных учреждений, датированные ноябрем 2016 года, то есть полученные ответчиком в ходе проведения проверки, представлены истцу вместе с возражениями на акт.

В силу части 1 статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Исходя из указанных выше обстоятельств апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии у ответчика реальной возможности своевременного проведения целевой ЭКМП по 6 случаям с летальным исходом в связи с непредставлением ему первичной медицинской документации лечебными учреждениями.

В соответствии с пунктом 19 Правил N 230 (в редакции, действовавшей в спорный период) по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы) к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В отношении 303 случаев непроведения МЭЭ апелляционный суд отмечает, что при проведении проверки акты МЭЭ по спорным случаям представлены ответчиком без подписи представителей медицинских организаций, ряд актов при проверке не представлено.

Представленные ответчиком в материалы дела акты МЭЭ апелляционный суд не может признать надлежащим доказательством выполнения обязанности по проведению МЭЭ, поскольку надлежащим образом оформелнные акты не были представлены при проведении проверки, в ряде случаев акты составлены в нерабочие дни.

Доводы Общества о том, что фактически МЭЭ были проведены, однако акты не возвращены ему медицинскими учреждениями, не свидетельствуют о надлежащем выполнении обязанности по проведению МЭЭ, однако могут является основанием для уменьшения размера взыскиваемого штрафа, но не основанием для освобождения от ответственности за ненадлежащее исполнение обязательства.

Суд первой инстанции, приняв во внимание обстоятельства, свидетельствующие о явной несоразмерности начисленной неустойки последствиям нарушения обязательства, правомерно удовлетворил требования частично, применив статью 333 ГК РФ.

Оснований для переоценки указанного вывода апелляционный суд не усматривает.

Иных доводов и возражений апелляционная жалоба ответчика не содержит.

Доводы жалобы истца о неправомерном применении статьи 333 ГК РФ также не принимаются, поскольку предъявленная к взысканию сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, предъявленная к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда РФ от 05.08.2016 N 306-ЭС16-9183 по делу N А49-8262/2015.

При изложенных обстоятельствах арбитражный апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, в связи с чем оснований для отмены обжалуемого судебного акта нет.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Тверской области от 13 июля 2017 года по делу N А66-4571/2017 оставить без изменения, апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области и общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

И.В. Кутузова

Судьи

О.А. Тарасова А.А. Холминов