Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 сентября 2018 г. N 17АП-11327/18

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 5 декабря 2018 г. N Ф09-8158/18 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Пермь

10 сентября 2018 г.

Дело N А71-6330/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 06 сентября 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 сентября 2018 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Голубцова В.Г.,

судей Борзенковой И.В., Васильевой Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания Кривощековой С.В.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещенных надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заявителя, общества с ограниченной ответственностью "Нефроцентр"

на решение Арбитражного суда Удмуртской Республики

от 25 июня 2018 года

по делу N А71-6330/2018

вынесенное судьей Мосиной Л.Ф.,

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Нефроцентр" (ИНН 1831183972, ОГРН 1171832005267)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ИНН 1833002893, ОГРН 1021801507518),

треть лицо: Филиал общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" "Росгосстрах-Удмуртия-Медицина"

о признании незаконным решения от 09.02.2018,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Нефроцентр" (далее - ООО "Нефроцентр", общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Удмуртской Республики с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее фонд, ответчик) от 09.02.2018 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики.

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 25 июня 2018 года в удовлетворении заявленного требования о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики от 09.02.2018 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, вынесенного в отношении ООО "Нефроцентр", отказано.

Общество, не согласившись с принятым судебным актом, обратилось с апелляционной жалобой, просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

В апелляционной жалобе заявитель указывает, что к проведению реэкспертизы в качестве эксперта было привлечено лицо, не имеющее права заниматься экспертной деятельностью по специальности "Нефрология" и сведения о котором не были размещены на сайте ТФОМС УР, то есть результаты такой реэкспертизы не только вызывают сомнения, но и не могут применяться для контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, так как не отвечает требованиям п. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 81 порядка контроля и п. 2,10 Порядка ведения реестра. Также находит несостоятельными выводы суда о том, что акт реэкспертизы ТФОМС УР от 26.01.2018 г. N 40/05-31 подписан руководителем ООО "Нефроцентр" без возражений, тогда как обществом представлен протокол разногласий к акту, что подтверждается письмом исх. N 78 от 09.02.2018. Также заявитель жалобы отмечает, что судом не учтено, что для определения качества медицинской помощи приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" установлены обязательные критерии и согласно данному приказу, указанные в решении ТФОМС УР замечания не являются дефектами медицинской помощи, также не указано об оценке замечаний, указанных в Решении ТФОМС УР на соответствие клиническим рекомендациям или почему они не подлежат применению в данном случае.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики и треть лицо: Филиал общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" "Росгосстрах-Удмуртия-Медицина" представили отзывы по возражениям общества, просят решение суда оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание не явились, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со ст. 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО "Нефроцентр" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), и является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность в Удмуртской Республике.

Между Филиалом ООО "РГС-Медицина" (страховая медицинская организация) и ООО "Нефроцентр" (медицинская организация) заключен договор от 01.08.2017 N 167-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д.110-117).

Пунктом 1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

На основании вышеуказанного договора Филиалом ООО "РГС-Медицина" 13.11.2017 проведена экспертиза качества оказанной ООО "Нефроцентр" медицинской помощи за период август 2017 г. (далее ЭКМП).

Экспертом было проверено 8 медицинских карт пациентов, их них по 2 страховым случаям установлено, что сумма оплаты подлежит уменьшению на сумму 19 197,30 руб., поскольку в ходе экспертизы были выявлены дефекты медицинской помощи (по медицинской карте N 2017-1613, номер полиса 1876940898000282, по медицинской карте N 2017-1571, номер полиса 1848640869000056), по коду дефекта 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8), утвержденного Приказом от 01.12.2010 Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (далее - приложение N 8 к Порядку N 230)).

Результаты экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи от 13.11.2017 N ЭКМП-180194-1017-05-01 (л.д.23-25).

Не согласившись с результатами экспертизы, ООО "Нефроцентр" направило страховой медицинской организации протокол разногласий от 22.11.2017 N 56 на акт экспертизы (л.д.32-41).

Письмом от 28.112017 N 2077-03 страховая медицинская организация ответила обществу о несогласии с изменениями акта экспертизы (л.д.42).

Посчитав необоснованными выводы страховой медицинской организации, изложенные в акте экспертизы, ООО "Нефроцентр" в порядке ст.42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" облаживало заключение страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС путем направления соответствующей претензии от 22.11.2017 N 55 (л.д.15-22).

Экспертом качества медицинской помощи территориального фонда ОМС по профилю "Нефрология" Казаковой И.А. на основании претензии проведена повторная экспертиза (реэкспертиза) по двум случаям оказания стационарной медицинской помощи. При повторной экспертизе заключение специалиста территориального фонда ОМС совпало с заключением страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о том, что применение кода нарушения по п. 3.2.1 с финансовым удержанием в размере 19 197,30 является обоснованным. Филиалу ООО "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Удмуртия-Медицина" было предложено удержать финансовые средства с ООО "Нефроцентр" в размере 19 197,30 руб.

26.01.2018 по результатам экспертизы качества медицинской помощи N 40/05-31 экспертом качества медицинской помощи ТФОМС УР по профилю "Нефрология" Казаковой И.А. составлен акт реэкспертизы (л.д.44-47).

09.02.2018 Комиссией территориального фонда ОМС по результатам рассмотрения претензии ООО "Нефроцентр" вынесено решение, которым претензия заявителя признана необоснованной. Филиалу ООО "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Удмуртия-Медицина" предложено удержать финансовые средства с ООО "Нефроцентр" в размере 19 197,30 руб.

Полагая, что решение ТФОМС УР от 09.02.2018 является незаконным, общество обратилось в арбитражный суд с заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований суд первой инстанции исходил из того, что оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г.Ижевск от 09.02.2018 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской деятельности, является законным и обоснованным.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы и отзывов не нее, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 3 закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9 федерального закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 федерального закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

В силу частей 1, 2 ст. 40 федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ч. 11 ст. 40 федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 утверждено положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - положение о контроле), которое разработано в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (п. 1 положения). По результатам такой проверки составляется акт проверки (п. 21 положения о контроле).

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - порядок N 230). Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с требованиями приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 оформляются актами экспертизы (актами реэкспертизы) установленной формы (приложения 5 - 7 к порядку N 230).

Как следует из материалов дела, на основании договора от 01.08.2017 N 167-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ООО "Нефроцентр" и Филиалом ООО "РГС-Медицина" проведена плановая экспертиза качества оказанной ООО "Нефроцентр" медицинской помощи в августе 2017 г., результаты которой отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи от 13.11.2017 N ЭКМП-180194-1017-05-01.

Протокол разногласий медицинской организации от 22.11.2017 N 56 на акт экспертизы от 13.11.2017 N ЭКМП-180194-1017-05-01 был отклонен страховой организацией, что послужило поводом для обращения ООО "Нефроцентр" в ТФОМС УР с соответствующей претензией от 22.11.2017 N55.

Экспертом качества медицинской помощи ТФОМС УР по профилю "Нефрология" Казаковой И.А. на основании претензии проведена реэкспертиза, в ходе которой обоснованность выводов страховой медицинской организации была подтверждена.

Так, в акте реэкспертизы ТФОМС УР от 26.01.2018 N 40/05-31 отражены выводы эксперта о том, что применение кода нарушения по п. 3.2.1 с финансовым удержанием в размере 19 197,30 руб. является обоснованным, экспертное заключение страховой медицинской организации и ТФОМС совпало в 2 случаях. Филиалу ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Удмуртия-Медицина" было предложено удержать финансовые средства с ООО "Нефроцентр" в размере 19 197,30 руб.

По результатам рассмотрения претензии комиссией ТФОМС УР 09.02.2018 вынесено решение, на основании которого претензия ООО "Нефроцентр" признана необоснованной.

Оспаривая решение ТФОМС УР от 09.02.2018, заявитель указал на нарушение экспертом требований к проведению реэкспертизы, предусмотренных п. 7 ст. 40 закона N 326-ФЗ и п. 81 порядка N 230.

Проанализировав положения порядка N 230, положения о контроле, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оспариваемые действия совершены ТФОМС Пермского края в пределах предоставленных ч. 11 ст. 40 федерального закона N 326-ФЗ полномочий, с соблюдением требований порядка N 230; соответствуют порядку N 230 и прав заявителя не нарушают; результаты реэкспертизы направлены в пределах 20-дневного срока, установленного п. 44 порядка N 230.

Судом первой инстанции также указано о законности выводов Комиссии ТФОМС УР, содержащихся в оспариваемом решении от 09.02.2018 об удержании Филиалом ООО "РГС-Медицина" с ООО "Нефроцентр" финансовых средств в размере 19 197,30 руб., так как факт нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащий уменьшению оплаты по двум случаям (медицинским картам N 2017-1613, N 2017-1571) на сумму 19 197,30 руб., по коду дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, подтвержден результатами проведенной ТФОМС УР реэкспертизы. При этом выводы эксперта ТФОМС УР Казакова И.А., изложенные в акте реэкспертизы от 26.01.2018 N 40/05-31 совпали с выводами экспертного заключения страховой медицинской организации, изложены в акте экспертизы от 13.11.2017 NЭКМП-180194-1017-05-01.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции, так как экспертные мероприятия по претензии ООО "Нефроцентр" проведены надлежащими экспертами качества медицинской помощи СМО и ТФОМС УР и в соответствии с требованиями законодательства.

Доводы жалобы о том, что к проведению реэкспертизы в качестве эксперта было привлечено лицо, не имеющее права заниматься экспертной деятельностью по специальности "Нефрология" и сведения о котором не были размещены на сайте ТФОМС УР, то есть результаты такой реэкспертизы не могут применяться для контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, повторно исследованы судом апелляционной инстанции и подлежат отклонению в силу следующего

В соответствии с ч. 7 ст. 40 закона N 326-ФЗ экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, а также включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" утвержден приказом федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 13.12.2011 (далее - порядок ведения реестра).

Согласно п. 8 порядка ведения реестра решение о включении врача- специалиста в реестр принимается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченным им должностным лицом из числа заместителей директора территориального фонда обязательного медицинского страхования в срок не позднее 5 рабочих дней с даты поступления ходатайства или заявления врача-специалиста о включении в реестр и оформляется приказом территориального фонда обязательного медицинского страхования.

К заявлению врача-специалиста, в соответствии с п.6 Порядка ведения реестра, прилагаются копии следующих документов: диплома о высшем медицинском образовании, сертификата специалиста об аккредитации и свидетельства о присвоении квалификационной категории (при наличии), свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, документа, подтверждающего стаж работы по соответствующей специальности.

Так, на основании заявления врача-специалиста Казаковой И.А., с приложением всех необходимых документов, приказом ТФОМС УР N 602 "О внесении изменений в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи" (от 29.12.2017) Казакова И.А. включена в Реестр экспертов качества медицинской помощи по Удмуртской Республике, имея диплом о профессиональной переподготовке на ведение профессиональной деятельности в сфере "Нефрология", Сертификат специалиста о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности "Нефрология" от 22.12.2017 (сроком действия до 22.12.2022), выданные Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ, должность - профессор кафедры внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения ВПТ (л.д.133-138).

На основании изложенного, вопреки доводам жалобы, проведение повторной экспертизы качества по профилю "Нефрология" врачом-экспертом ТФОМС УР Казаковой И.А. отвечает требованиям п. 7 ст.40 закона N 326-ФЗ, п.81 порядка организации и проведения контроля N 230, порядка ведения реестра экспертов качества медицинской помощи.

Как следует из представленных в материалы дела документов, Казакова И.А. работает в ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" Минздрава России в должности профессора Кафедры внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения и ВПТ.

Внутренние болезни (терапия, внутренняя медицина) - область медицины, занимающаяся проблемами этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболеваний внутренних органов, их диагностики, нехирургического лечения, профилактики и реабилитации. К сфере терапии относятся заболевания дыхательной системы (пульмонология), сердечно-сосудистой системы (кардиология), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерология), мочевыделительной системы (нефрология), соединительной ткани (ревматология) и др. Врачи, занимающиеся нехирургическим лечением внутренних болезней, называются терапевтами (интернистами).

Согласно письму ФГБОУ ВО ИГМА N 690/07-22 от 28.06.2017 в должностные обязанности сотрудников клинических кафедр предусматривают лечебную работу на клинических базах кафедр. Также в данном письме сообщается, что Казакова И.А. имеет стаж работы по специальности "терапия, нефрология" 31 год на клинической базе БУЗ УР "ГКБ N 6 М3 УР".

Таким образом, на момент проведения реЭКМП и составления акта эксперт Казакова И.А. имела все необходимые полномочия и обладала требуемыми квалификационными характеристиками для проведения экспертизы качества медицинской помощи по профилю "Нефрология".

При таких обстоятельствах доводы жалобы об отсутствии у эксперта Казаковой И.А. стажа работы по соответствующей врачебной специальности (не менее 10 лет) противоречат материалам дела, по существу являются формальными и голословными.

Согласно п.10 порядка ведения реестра внесение в реестр реестровых записей и их удаление осуществляется в срок, не превышающий три рабочих дня с даты приказа территориального фонда обязательного медицинского о включении (исключении) врача-специалиста (эксперта качества медицинской помощи) в/из реестр/реестра.

Вместе с тем, общество, ссылаясь на то, что ни на момент проведения реэкспертизы, ни на момент подачи заявления в суд на сайте ТФОМС УР не было сведения о включении Казаковой И.А, в реестр экспертов качества по специальности "Нефрология", доказательств несвоевременного размещения информации о включении Казаковой И.А. в Реестр экспертов качества медицинской помощи ООО "Нефроцентр" не представило (ст. 65 АПК РФ).

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда о том, что экспертом качества медицинской помощи при проведении реэкспертизы выполнены все требования, предусмотренные вышеуказанными нормативно-правовыми актами.

Также являются несостоятельными ссылки общества о предоставлении акта с протоколом разногласий в адрес ТФОМС УР письмом N 78 от 09.02.2018, поскольку протокол разногласий на акт реЭКМП направлен в нарушение порядка и сроков, предусмотренных п. 45 Порядка.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункты 44 и45 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС N 230 от 01.12.2010)).

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Как следует из материалов дела, акт реэкспертизы для рассмотрения в медицинскую организацию направлен ТФОМС УР 26.01.2018, что подтверждается письмом от 26.01.2018 N 447/05-33, которое получено директором ООО "Нефроцентр" Сафроновым А.Е., о чем имеется соответствующая отметка.

Поскольку акт реэкспертизы подписан руководителем медицинской организации ООО "Нефроцентр" без возражений и возвращен в ТФОМС УР без приложения протокола разногласий, 09.02.2018 ТФОМС УР принял решение о необоснованности претензии ООО "Нефроцентр" N 55 от 22.11.2017. Акт реЭКМП для сведения и решение от 09.02.2018 для исполнения направлены в адрес медицинской организации письмом N992/05-33 от 13.02.2018.

При этом протокол разногласий письмом от 09.02.2018 N 78 направлен обществом только 15.02.2018, то есть после подписания акта реэкспертизы без возражений (протокола разногласий).

Таким образом, несоблюдение ООО "Нефроцентр" требований приказа N 230 привело к отказу в удовлетворении претензии и признании ее необоснованной.

Доводы общества о том, что для определения качества медицинской помощи эксперт должен руководствоваться критериями оценки качества, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", согласно которому указанные в решении ТФОМС УР замечания не являются дефектами медицинской помощи, откланяются судом апелляционной инстанции, так как основанием для отмены оспариваемого судебного акта и удовлетворения заявленных требований не являются.

По смыслу ст. 64 федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - закон N 323-ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно положениям ч. 4 ст. 64 закона N 323-ФЗ использование критериев оценки качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи предусмотрено при осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (приказ Минздрава России от 16.05.2017 N 226н "Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании"). То есть, критерии оценки качества медицинской помощи используются при проведении экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

При этом в ч. З статьи говорится, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В п. 21 порядка организации и проведения контроля закреплено положение, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

При этом основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании (п. 82).

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы руководствуется множеством нормативных документов, регламентирующих условия, порядок и стандарты оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, сложившейся клинической практикой. Использование критериев оценки качества медицинской помощи (утв. приказом Минздрава России N 203н от 10.05.2017) при проведении ЭКМП, не позволяет выполнить основную задачу, поставленную перед экспертом качества медицинской помощи.

Кроме того, Порядком организации и проведения контроля должностным лицам медицинской организации, в которой проводится ЭКМП, предоставляется право требовать от эксперта качества медицинской помощи предоставления сведений об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) (п. 83).

Должностные лица ООО "Нефроцентр" при рассмотрении акта реэкспертизы указанным правом не воспользовались.

Таким образом, вопреки мнению заявителя жалобы, по результатам реэкспертизы, организованной ТФОМС УР с привлечением эксперта качества медицинской помощи по профилю "Нефрология" Казаковой И.А., подтверждены выявленные экспертом страховой медицинской организации дефекты оказания медицинской помощи по п. 3.2.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение N 8 Порядка).

Данное нарушение выражается в невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Доказательств того, что заявителем осуществлена медицинская помощь пациентам без установленных экспертами качества медицинской помощи дефектов, материалы дела не содержат, заявителем в нарушении ст.65 АПК РФ не представлено.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г.Ижевск от 09.02.2018 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, прав заявителя не нарушает, является законным и обоснованным.

Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции, считает, что все имеющие существенное значение для рассматриваемого дела обстоятельства судом установлены правильно, представленные доказательства полно и всесторонне исследованы и им дана надлежащая оценка, в связи с чем, оснований для переоценки установленных судом обстоятельств и для изменения правовых выводов апелляционный суд не усматривает.

Иные доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а только выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены принятого по делу решения.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены обжалуемого решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом первой инстанции не допущено.

По правилам статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе, предусмотренной подпунктом 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, относятся на заявителя.

Согласно подпунктам 3, 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, пункту 34 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 N 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах" при обжаловании судебных актов в апелляционном порядке по делам о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления незаконными государственная пошлина для юридических лиц составляет 1500 руб.

При подаче апелляционной жалобы обществом представлено ходатайство о зачете государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 12.03.2018 N 157 за подачу апелляционной жалобы делу N А71-2502/2018 в сумме 3000 рублей.

Определением о принятии апелляционной жалобы к производству от 25.07.2018 суд удовлетворил ходатайство о зачете уплаченной государственной пошлины, в счет уплаты государственной пошлины по апелляционной жалобе по настоящему делу.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 25 июня 2018 года по делу N А71-6330/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

Председательствующий

В.Г.Голубцов

Судьи

И.В.Борзенкова Е.В.Васильева