Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17 мая 2019 г. N 01АП-3133/19

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 28 августа 2019 г. N Ф01-4023/19 настоящее постановление оставлено без изменения

17 мая 2019 г.

А43-28398/2018

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Захаровой Т.А.,

судей Гущиной А.М. Москвичевой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Залит Я.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом N 5 Московского района г.Нижнего Новгорода" (603157, г. Нижний Новгород, ул. Березовская, д.85; ОГРН1035205268010, ИНН5259011457)

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 25.02.2019

по делу N А43-28398/2018,

принятое судьей Леоновым А.В.

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом N 5 Московского района г.Нижнего Новгорода" о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 12.07.2018 N 18,

при участии в судебном заседании представителей:

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом N 5 Московского района г.Нижнего Новгорода" - Филоненко И.С, по доверенности от 14.12.2018 сроком действия три года,

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - Зотовой Ю.И. по доверенности от 26.12.2018 N 192 сроком действия до 31.12.2018, Пестовой М.Ю. по доверенности от 26.12.2018, N 188 сроком действия до 31.12.2019,

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом N 5 Московского района г.Нижнего Новгорода" (далее - Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Территориальный Фонд) от 12.07.2018 N 18 в части поручения страховой медицинской организации провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующей специальности.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "ВТБ МС" (далее - ООО "ВТБ МС").

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 25.02.2019 заявителю отказано в удовлетворении заявленных требований.

Не согласившись с принятым судебным актом, Учреждение обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы заявитель указывает на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права.

В отзыве на апелляционную жалобу Территориальный Фонд выражает несогласие с доводами, изложенными в ней, просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

ООО "ВТБ МС" в отзыве на апелляционную жалобу указало на законность и обоснованность решения, просило оставить его без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, а также рассмотреть апелляционную жалобу без участия его представителя.

В судебном заседании представители Учреждения и Территориального Фонда поддержали доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее.

В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле.

Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257-262, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Установлено по делу, что страховая медицинская организация - Нижегородский филиал ООО "ВТБ МС" - провела в отношении Учреждения медико-экономическую экспертизу страховых случаев (случаев оказания медицинской помощи) в порядке, установленном Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), оформленным актами медико-экономической экспертизы от 12.04.2018 N 92758/99531/1 и от 12.04.2018 N 92759/99622/1, при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам выявлены нарушения.

Не согласившись с данными актами МЭЭ, Учреждение, руководствуясь пунктами 58 и 73 Порядка N 230, а также статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), направило в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий к указанным актам МЭЭ и претензии в Территориальный Фонд.

В связи с поступившими претензиями Учреждения Территориальным Фондом на основании пп.38-41, 74 Порядка N 230 организована реэкспертиза по результатам МЭЭ, результаты которой оформлены актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 13.06.2018 N 22. Руководствуясь пунктом 45 Порядка N 230, Учреждение подписало акт реэкспертизы с протоколом разногласий.

По результатам реэкспертизы в соответствии со статьей 42 Федерального закона N 326-ФЗ и пункта 74 Порядка N230 Территориальный Фонд вынес решение от 12.07.2018 N 18, в соответствии с которым:

1. Страховой медицинской организации поручено провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующей специальности;

2. Страховой медицинской организации удержать с медицинской организации сумму 192 684, 23 руб. в соответствии с кодом 4.2 "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи" по 58 случаям.

Не согласившись с указанным решением в части поручения страховой медицинской организации провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции руководствовался статьями 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, и исходил из того, что Территориальный Фонд доказал законность оспариваемого решения.

Проверив в пределах, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения судебного акта ввиду следующего.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий:

несоответствие решения государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту;

нарушение решением государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации в сфере ОМС регулируются Федеральным законом N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), Порядком N 230 и иными нормативно-правовыми актами.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", в рамках своих полномочий, территориальный фонд:

- рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок обжалования актов проверки (при несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями)) предусмотрен статьей 42 Федерального закона N 326-ФЗ, а также Разделом XI. "Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля" Порядка N 230.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 76 Порядка N 230).

Согласно пункту 6 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 75 Порядка N 230 установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Особенности применения Порядка N 230 разъяснены письмом ФФОМС от 26.05.2014 N2827/30-5/и.

Согласно пункту 2.23 Договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертизы), представленной к оплате в объемах, установленных Порядком N 230, и представлять отчет о результатах контроля.

Таким образом, деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком N 230, осуществляется ежемесячно.

При этом согласно пункту 35 Порядка N 230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - план проверок), согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела VII Порядка).

Таким образом, при составлении плана проверок страховой медицинской организацией, согласованного в соответствии с пунктом 51 Порядка N 230 с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, должны быть регламентированы периодичность и сроки проведения плановых экспертиз в конкретных медицинских организациях.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (статья 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

Как следует из приведенного определения, в ходе проведения медико-экономической экспертизы производится установление двух показателей: фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг. Соответствие устанавливается в отношении записей в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 18 Порядка N 230 в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом проверок может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, т.е. отбор страховых случаев осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (только за отчетный месяц), а по иным критериям (тематикам), целесообразность рассмотрения которых определяется страховой медицинской организацией.

При этом результаты медико-экономической экспертизы, оформленные в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 19 Порядка N 230).

При формировании планов проверок страховым медицинским организациям следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).

Невыполнение страховой медицинской организацией, включенной в установленном законодательством порядке в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, минимальных установленных Порядком объемов и/или объемов и сроков проведения экспертиз, в том числе установленных планом проверок, является нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании.

При рассмотрении Претензии медицинской организации на заключение СМО по результатам МЭЭ Территориальный Фонд в соответствии со статьей 42 Федерального закона N 326-ФЗ организовал и провел повторную медико-экономическую экспертизу и оформил решение ТФОМС Нижегородской области от 12.07.2018 N 18.

Согласно вышеуказанному решению СМО должна применить финансовые санкции по части спорных случаев, содержащихся в Претензии, а по оставшимся случаям - организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи, так как нарушения, выявленные при проведении реэкспертизы, относятся к компетенции эксперта качества соответствующей специальности.

На основании акта реэкспертизы Территориального Фонда от 13.06.2018 N 22, решения Фонда от 12.07.2018 N 18, страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи от 16.07.2018 N 97637/105696/1.

Медицинская организация, не согласившись с результатами данной экспертизы, направила протокол разногласий в Фонд. По результатам рассмотрения претензии заявителя Фонд организовал и провел реэкспертизу качества медицинской помощи от 25.09.2018 N 47 и оформил решение Территориального Фонда от 08.10.2018 N 38.

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи является поручение Фонда или страховой медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Реестр ведется в соответствии с Приказом ФФОМС от 13.12.2011 N 230 "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет".

Фонд имеет право поручать страховым медицинским организациям, работающим в сфере ОМС, проведение экспертиз (медико-экономического контроля, медико-экономических, экспертиз качества медицинской помощи), в том числе, при рассмотрении Претензий от медицинских организаций в рамках полномочий согласно части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 21 Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В рассматриваемом случае по результатам проведенной повторной медико-экономической экспертизы эксперт Фонда выявил необходимость в проведении экспертизы качества медицинской помощи в отношении совокупности 13 случаев оказания медицинской помощи для подтверждения (опровержения) повторяющейся системной "ошибки" при оказании медицинской помощи (назначения лекарственного препарата в нарушение инструкции к применению).

В соответствии с подпунктами "в", "г" пункта 33 Порядка N 230 данная экспертиза была отнесена СМО к тематической (однородная совокупность случаев), и проведена в рамках исполнения договорных обязательств в сфере ОМС по согласованию с ТФОМС Нижегородской области в соответствии с пунктом 51 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 с привлечением эксперта качества, включенного в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности "Акушерство и гинекология".

В силу пункта 51 Порядка N 230 планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе в планы проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в течение года по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования могут вноситься изменения и дополнения.

При этом пункт 30 Порядка N 230 отражает минимальный объем случаев оказания медицинской помощи, подлежащих проверке СМО от числа принятых к оплате (стационарная помощь 5 %) в течение года с момента оказания медицинской помощи.

В письме ФФОМС от 26.05.2014 N 2827/30-5/и даны разъяснения, что при формировании планов проверок СМО следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).

Медицинская организация не оспаривает выявленные нарушения и сумму санкций по существу, а ограничивается ссылками на нарушение процедуры назначения и проведения экспертизы СМО.

Довод Учреждения о том, что спорная экспертиза проведена с нарушением Федерального закона N 326-ФЗ, рассмотрен судом первой инстанции и правомерно отклонен, поскольку ни статья 40 данного закона, ни иные его нормы не устанавливают запрета на проведение экспертизы во исполнение решения (поручения) Территориального Фонда либо иные запреты на проведение такой экспертизы.

Территориальный фонд не нарушил порядок организации и проведения контроля. Более того, действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны лечебного учреждения и отсутствии доказательств нарушения его прав со стороны Фонда.

Повторно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, применив нормы материального права, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному заключению о том, что Территориальный Фонд располагал правовыми основаниями для принятия оспариваемого решения.

Оспариваемое решение от 12.07.2018 N 18 принято уполномоченным органом, соответствует положениям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы Учреждения в сфере осуществления экономической деятельности, что в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет отказ в удовлетворении заявленных требований.

Арбитражный суд Нижегородской области законно и обоснованно отказал Учреждению в удовлетворении заявления.

Предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания к отмене решения арбитражного суда первой инстанции отсутствуют.

При этом судом не допущено нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта.

Апелляционная жалоба Учреждения признается не подлежащей удовлетворению как основанная на неверном толковании норм действующего законодательства.

В данном случае доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы Первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что решение Арбитражного суда Нижегородской области от 25.02.2019 по делу N А43-28398/2018 на основании пункта 1 части 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оставлению без изменения.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплаты госпошлины при подаче апелляционной жалобы суд относит на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 25.02.2019 по делу N А43-28398/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом N 5 Московского района г.Нижнего Новгорода" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

Т.А. Захарова

Судьи

А.М. Гущина Т.В. Москвичева