Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 июля 2019 г. N 13АП-16251/19

г. Санкт-Петербург

24 июля 2019 г.

Дело N А42-942/2019

Судья Тринадцатого арбитражного апелляционного суда Згурская М.Л.

рассмотрев без вызова сторон апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-16251/2019) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области

на решение Арбитражного суда Мурманской области от 15.04.2019 по делу N А42-942/2019 (судья М. А. Романова), принятое

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области

к АО "Страховая компания "Согаз-Мед"

о взыскании штрафа, рассмотренному в порядке упрощенного производства

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН 5192160029, ОГРН 1025100843789, место нахождения: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89; далее - ТФОМС, истец) обратился в Арбитражный суд Мурманской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440, место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16; далее - страховая компания, ответчик) о взыскании 43 313 руб. штрафа за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 245 от 30.12.2013.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства на основании главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением суда от 04.04.2019 в виде резолютивной части в удовлетворении иска отказано.

15.04.2019 изготовлено мотивированное решение.

В апелляционной жалобе ТФОМС просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В силу части 1 статьи 272.1 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в суде апелляционной инстанции без вызова сторон.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ТФОМС и страховой компанией в соответствии с положениями статей 37, 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2013 N 245 (далее - договор), по условиям которого ТФОМС принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договора страховая компания обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 2.25 договора страховая компания обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На основании Приказа ТФОМС от 26.09.2018 N 221 проведена внеплановая проверка страховой компании по обращению гражданки Трутневой С.М. о качестве медицинской помощи, оказанной ее сыну Бикмухаметову В.М. в медицинских организациях города Мурманска.

Результаты проверки оформлены актом от 08.10.2018, которым установлены следующие нарушения:

- обращения Трутневой С.М. о качестве медицинской помощи, оказанной ее сыну Бикмухаметову В.М. в медицинских организациях г. Мурманска рассмотрены страховой компанией ненадлежащим образом, а именно не организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи по профилю "онкология" по двум жалобам, поступившим в филиал 11.05.2018 и 21.08.2018;

- экспертные документы по вышеуказанным случаям оформлены Филиалом с нарушением пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, далее - Порядок);

- в нарушение пункта 58 Порядка в медицинских организациях не запрошены планы мероприятий по устранению ими выявленных нарушений;

- запросы первичной медицинской документации направляются в медицинские организации без учета ранее запрашиваемых сведений (Бикумухаметов В.М. с сентября 2017 года прикреплен к ГОБУЗ "Мурманская городская поликлиника N 2", о чем страховая медицинская организация информирована при рассмотрении обращения Трутневой С.М. от 11.05.2018 администрацией ГОБУЗ "Мурманская городская поликлиника N 1", однако 22.08.2018 Филиалом вновь запрашивается первичная медицинская документация в ГОБУЗ "Мурманская городская поликлиника N 1").

Разделом III договора предусмотрена ответственность страховой компании перед ТФОМС за ненадлежащее выполнение обязательств по договору.

Согласно пункту 9 договора и пункту 8 приложения N 3 к договору финансовые санкции за отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, недоведения до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) составляют 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (в 2018 году подушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования составляет 21 656 руб. 50 коп.).

Согласно акту от 08.10.2018 к страховой компании предъявлено требование уплатить в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней (в срок до 19.10.2018) штраф в размере 43 313 руб. (за 2 случая нарушения договорных обязательств).

15.10.2018 страховая компания направила в адрес ТФОМС возражения на акт внеплановой проверки от 08.10.2018, содержащие сведения об отсутствии фактов обращения Бикмухаметова В.М. за медицинской помощью по профилю "онкология", а также об отсутствии обращений непосредственно застрахованного лица (Бикмухаметова В.М.) в страховую компанию о наличии претензий к качеству оказываемой ему медицинской помощи.

В заключении ТФОМС от 22.10.2018 на письменные возражения на акт внеплановой проверки от 08.10.2018 возражения страховой компании приняты в качестве пояснений, вместе с тем, выводы, сделанные в акте проверки, остались неизменными, страховой компании предъявлено требование уплатить в бюджет ТФОМС в срок до 02.11.2018 штраф в сумме 43 313 руб.

26.12.2018 ТФОМС направил в адрес страховой компании претензию с требованием уплатить штрафа в течение 30 дней с момента получения претензии.

В ответ на претензию страховая компания письмом от 23.01.2019 сообщила истцу об отказе в удовлетворении претензии.

Поскольку претензия истца оставлена ответчиком без исполнения, ТФОМС обратился в суд с настоящим иском.

Суд отказал ТФОМС в удовлетворении иска.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с пунктами 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно подпункту 12 пункта 7 статьи 34 Закона N 236-ФЗ, пункта 2 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательными медицинскими страхования", территориальным фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организацией).

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу пункта 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Случаи проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи закреплены в пункте 25 Порядка.

В частности, экспертиза проводится при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт "а" пункта 25 Порядка).

Судом первой инстанции установлено, что Бикмухаметов В.М. является совершеннолетним право- и дееспособным гражданином (1959 года рождения), в страховую компанию с заявлением о проведении экспертизы качества оказанной ему медицинской помощи не обращался, в связи с чем не возникла обязанность по ее проведению.

Доверенность на Трутневу С.М., оформленная в соответствии с положениями главы 10 ГК РФ на представление интересов Бикмухаметова В.М. по обращению в страховую компанию и получение информации, составляющей врачебную тайну, не предоставлялась, в связи с чем, Трутнева С.М. не обладала полномочиями по обращению в страховую компанию с заявлением о проверке качества оказанной медицинской помощи застрахованному Бикмухаметову В.М.

Доказательств того, что Бикмухаметов В.М. в установленном порядке был признан недееспособным или ограниченно дееспособным не имеется, равно как и оснований полагать, что Бикмухаметов В.М. в случае, если считал свои права нарушенными, не мог подать соответствующее заявление/жалобу.

Родственные отношения Трутневой С.М. с Бикмухаметовым В.М. и ее заявление в страховую компанию не являются безусловным основанием для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Таким образом, суд пришел к правильному выводу, что Трутнева С.М. не является представителем застрахованного лица (совершеннолетнего Бикмухаметова В.М.), в связи с чем, основания, предусмотренные Порядком (в том числе подпунктом "а" пункта 25) для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу Бикмухаметову В.М., по обращению Трутневой С.М. у страховой компании отсутствовали.

Ссылки истца на то, что гражданка Трутнева С.М. была вправе в интересах и от имени гражданина Бикмухаметова В.М. без подтверждения соответствующий полномочий направить в страховую медицинскую организацию жалобу на действия медицинской организации, несостоятельны.

В соответствии с пунктом 62 Порядка работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"(далее - Закон N59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Пунктом 4 статьи 4 Закона N 59-ФЗ установлено, что жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Вместе с тем, указанные положения не являются основанием для расширительного толкования положений подпункта "а" пункта 25 Порядка, в том числе в контексте положений статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с которыми разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, допускается только с письменного согласия гражданина или его законного представителя.

При этом даже сведения о факте обращения лица за медицинской помощью являются охраняемой законом тайной.

При таких обстоятельствах, вывод ТФОМС о том, что у страховой компании на основании заявления Трутневой С.М. возникла обязанность по проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи иному лицу, не основан на нормах действующего законодательства и договора.

Положения Конвенции о защите прав человека и основных свобод, Семейного кодекса Российской Федерации, пункт 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также правовая позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенная в определении от 18.02.2019 по делу N 71-КГ18-12, ссылаясь на которые истец обосновывает правомерность обращения матери в страховую компанию для проверки качества оказанной медицинской помощи своего совершеннолетнего сына, не имею отношения к предмету спора.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Мурманской области от 15.04.2019 по делу N А42-942/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса РФ, в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Судья

М.Л. Згурская