Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22 января 2024 г. N 15АП-20808/23 по делу N А01-4124/2023

город Ростов-на-Дону

22 января 2024 г.

дело N А01-4124/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 18 января 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 22 января 2024 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Глазуновой И.Н.,

судей Ефимовой О.Ю., Пименова С.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Струкачевой Н.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики

Адыгея

на решение Арбитражного суда Республики Адыгея от 30.11.2023 по делу N А01-4124/2023

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Диализный центр Адыгеи"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики

Адыгея

при участии третьего лица: акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о признании бездействия незаконным, об обязании совершить действия,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью "Диализный центр Адыгеи":

представитель (адвокат) Теучеж Ф.А. по доверенности от 20.09.2023,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Диализный центр Адыгеи" (далее - заявитель, общество, ООО "Диализный центр Адыгеи") обратилось в Арбитражный суд Республики Адыгея с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - территориальный фонд, ТФОМС Республики Адыгея) о признании незаконным бездействия, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии общества; об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества.

Решением Арбитражного суда Республики Адыгея от 30.11.2023 в удовлетворении ходатайства заявителя о приостановлении производства по делу отказано. Бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии общества с ограниченной ответственностью "Диализный центр Адыгеи", признано незаконным. Суд обязал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью "Диализный центр Адыгеи".

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС Республики Адыгея обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), просило решение суда отменить и принять новый судебный акт.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к тому, что, по мнению апеллянта, решением суда устанавливается новая обязанность для ТФОМС по сбору документов.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО "Диализный центр Адыгеи" просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ООО "Диализный центр Адыгеи" поддержал занимаемую правовую позицию по рассматриваемому спору.

Дело рассмотрено в порядке, предусмотренном статьей 156 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, выслушав представителя лица, участвующего в деле, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям

Как следует из материалов дела и верно установлено судом первой инстанции, Адыгейским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по поручению ТФОМС Республики Адыгея проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ООО "Диализный центр Адыгеи" в 2020-2021 годах.

По результатам проведения экспертизы АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" составлены заключения от 29.05.2023 N MEE_CM_2302209602_010035, от 30.05.2023 N MEE_CM_2302209603_010035, от 30.05.2023 N MEE_CM_2302209600_010035, от 29.05.2023 N MEE_CM_2302209601_010035, а также к ООО "Диализный центр Адыгеи" применены санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) за оказание медицинской помощи в размере 383 169,25 руб.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, 14.06.2023 ООО "Диализный центр Адыгеи" направило в ТФОМС Республики Адыгея претензию.

29.06.2023 в дополнение к претензии от 14.06.2023 ООО "Диализный центр Адыгеи" направило в ТФОМС Республики Адыгея претензии N 01, 02, 03, 04 (по каждому заключению) по форме, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 N 120н.

Письмами от 30.06.2023 N 0958 и от 13.07.2023 N 1034 ТФОМС Республики Адыгея отказал в рассмотрении вышеуказанных претензий общества.

Не согласившись с бездействием территориального фонда, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданных претензии, ООО "Диализный центр Адыгеи" обратилось в арбитражный суд.

Принимая обжалуемый акт, суд первой инстанции с учетом положений статей 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к правильному выводу об обоснованности заявленных требований, установив, что оспариваемым бездействием ТФОМС, выразившимся в несоблюдении территориальным фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством, нарушены права и интересы общества.

Апелляционная коллегия не усматривает оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, отклоняя доводы жалобы, исходит из следующих норм права и обстоятельств дела.

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, необходимо одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту, и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

На основании пункта 69 Порядка N 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно частям 1 - 2 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

В пункте 82 Порядка N 231н также установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются: обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Из материалов дела следует, что 31.05.2023 заключения по результатам проведения экспертизы АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 29.05.2023 N MEE_CM_2302209602_010035 на бумажном носителе и от 30.05.2023 N MEE_CM_2302209603_010035, от 30.05.2023 N MEE_CM_2302209600_010035, от 29.05.2023 N MEE_CM_2302209601_010035 через систему электронного СБИС направлены в адрес ООО "Диализный центр Адыгеи".

14.06.2023 ООО "Диализный центр Адыгеи" направило в ТФОМС Республики Адыгея претензию.

29.06.2023 в дополнение к претензии от 14.06.2023 ООО "Диализный центр Адыгеи" направило в ТФОМС Республики Адыгея претензии N 01, 02, 03, 04 (по каждому заключению) по форме, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 N 120н.

Письмом от 30.06.2023 N 0958 ТФОМС Республики Адыгея сообщил, что к претензиям от 29.06.2023 N 01, 02, 03, 04 не приложены, предусмотренные пунктом 82 Порядка N 231н, документы.

11.07.2023 ООО "Диализный центр Адыгеи" в дополнение к указанным претензиям направило таблицы обоснования по каждому случаю оказания медицинской помощи.

Письмом от 13.07.2023 N 1034 ТФОМС Республики Адыгея отказал в рассмотрении вышеуказанных претензий общества, указав, что в нарушение пунктов 54, 71, 71.1 и 82 Порядка N 231н, претензия направлена не в страховую медицинскую организацию, а в ТФОМС Республики Адыгея, который не проводил экспертизу.

Кроме того, территориальный фонд указал, что обществом нарушен срок направления претензии по результатам медико-экономической экспертизы, а также указал на отсутствие технической возможности проведения реэкспертизы, в связи с непредставлением обществом оспариваемых заключений медико-экономической экспертизы, в которых имеется подпись руководителя или печать медицинской организации, подтверждающие ознакомление с результатами экспертизы, и непредставлением медицинской документации ООО "Диализный центр Адыгеи", подтверждающей факт оказания медицинской помощи, по которой страховая медицинская организация проводила контрольно-экспертные мероприятия.

Таким образом, фактически территориальный фонд возвратил указанную претензию без рассмотрения.

Вместе с тем, как правильно отмечено судом, согласно пункту 45 Порядка N 231н, территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка N 231н).

В соответствии с пунктом 48 Порядка N 231н задачами реэкспертизы являются, в том числе, проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Пунктом 83 Порядка N 231н установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что механизм повторной экспертизы/реэкспертизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Подача обществом претензии в силу Федерального закона N 326-ФЗ является основанием для проведения фондом повторного экспертного исследования и объективной оценки сложившейся ситуации, вместе с тем фактически территориальный фонд возвратил указанную претензию без рассмотрения.

Суд первой инстанции также пришел к правильному выводу о том, что в рассматриваемом случае территориальный фонд обязан был принять претензию ООО "Диализный центр Адыгеи" к рассмотрению и, при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении, а не возвращать претензию письмом. Действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с непредставлением заявителем документов, указанных в пункте 82 Порядка N 231н. Так, фонд вправе запрашивать у медицинской и страховой организаций необходимую для проведения контроля документацию, оформленную в установленном порядке.

Бездействием ТФОМС Республики Адыгея фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов общества в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении территориальным фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

При этом суд апелляционной инстанции учитывает, что в настоящее время обжалуемое решение суда первой инстанции исполнено, а именно устранены допущенные нарушения прав и законных интересов общества - назначена и проведена реэкспертиза по претензии ООО "ДЦА", о чем представлено письмо от 07.12.2023 и заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 20.12.2023.

При указанных обстоятельствах основания для отмены решения суда от 30.11.2023 отсутствуют.

Доводы апелляционной жалобы направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, поскольку, не опровергая выводы суда, они сводятся исключительно к несогласию с оценкой установленных обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Суд первой инстанции выполнил требования статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, полно, всесторонне исследовал и оценил представленные в деле доказательства и принял законный и обоснованный судебный акт.

Оснований для переоценки выводов и доказательств, которые при рассмотрении дела были исследованы и оценены судом первой инстанции с соблюдением требований статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется.

Нарушений процессуальных норм, влекущих отмену оспариваемого акта (ч. 4 ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Адыгея от 30.11.2023 по делу N А01-4124/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня принятия настоящего постановления, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.Н. Глазунова

Судьи

О.Ю. Ефимова С.В. Пименов