Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23 сентября 2019 г. N 18АП-11950/19

г. Челябинск

23 сентября 2019 г.

Дело N А07-12020/2019

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Махровой Н.В., рассмотрел апелляционную жалобу Государственного Автономного учреждения Здравоохранения Республики Башкортостан Учалинская Центральная городская больница на решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 23.07.2019 по делу N А07-12020/2019 (судья Воронкова Е.Г.), рассмотренному в порядке упрощенного производства.

Акционерное общество "Макс-М" (далее - истец, общество "Макс-М") к государственному автономному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Учалинская центральная городская больница (далее - ответчик, ГАУЗ РБ Учалинская ЦГБ) о взыскании штрафных санкции по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 56 401 руб. 40 коп.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства.

Решением суда от 23.07.2019 (резолютивная часть от 17.06.2019) исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с указанным судебным актом, ГАУЗ РБ Учалинская ЦГБ (далее также - податель жалобы, апеллянт) обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт, в удовлетворении требований отказать.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель указывает на отсутствие доказательств неоказания медицинской помощи. Также ссылается на необходимость снижения суммы санкции, просит применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

От общества "Макс-М" в материалы дела поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором его податель против удовлетворения апелляционной жалобы возражает, ссылаясь на обоснованность обжалованного решения суда первой инстанции. Отзыв приобщен судом к материалам дела.

В соответствии с ч. 1 ст. 2721 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассмотрел апелляционную жалобу без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству суда апелляционной инстанции.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между обществом "Макс-М" (далее - истец) и ГАУЗ РБ Учалинская ЦГБ (далее - ответчик) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.12.2015 N 133/16 (далее - Договор N 133/16), по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Период действия Договора с учетом дополнительных соглашений - 2016 год и 2017 год. В настоящее время действует договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный 22.12.2017 N 126/18.

Предметом заключенных договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно;

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Руководствуясь статьями 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона об ОМС), пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС N 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок N 230) и вышеуказанными договорами, истец провел экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

В соответствии с пунктом 69 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ ФФОМС N 230) за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Акты медико-экономической экспертизы от 27.02.2017 и от 21.11.2017 направлены Ответчику по защищенному каналу связи VipNet в сроки, установленные порядком организации контроля (п.56 Приказа ФФОМС N 230). Оригиналы актов с проверенной медицинской документацией получены представителями медицинской организации 06.03.2017 и 23.01.2018 соответственно, что подтверждается данными журнала "Учета передачи актов медико-экономической экспертизы в медицинские организации".

В нарушение пункта 58 Приказа ФОМС N 230 возврат подписанных со стороны Ответчика Актов МЭЭ в АО "МАКС-М" не осуществлен.

Учитывая разъяснения ФОМС о том, что если медицинская организация в течение 15 рабочих дней с момента получения не возвращает в страховую медицинскую организацию подписанный акт медико-экономической экспертизы, акт экспертизы качества медицинской помощи с протоколом разногласий (при наличии разногласий), страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЭ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (письмо ФОМС от 13.12.2018 N 15270/30-1/7311), Истцом в адрес ответчика 17.01.2019 было направлено предупредительное письмо N 73 о признании результатов экспертизы в одностороннем порядке, входящий регистрационный N 105 от 17.01.2019.

Указанные акты не были обжалованы медицинской организацией путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан. Таким образом, при отсутствии решения ТФОМС РБ о незаконности наложенных санкций на Ответчика, акты экспертиз, а также предписания, выданные на их основе, легитимны и подлежат обязательному исполнению.

Руководствуясь п. 19 Приказа ФОМС N 230, согласно которому результаты медикоэкономической экспертизы являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЭ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), учитывая требования п.69 Приказа ФФОМС N 230, Ответчику выданы предписания "Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" N 009.МЭЭ.63.2019 от 25.01.2019 на сумму 46 611 руб. 90 коп. и N 010.МЭЭ.607т.2019 от 25.01.2019 на сумму 9 789 руб.50 коп.

Общий размер не уплаченных штрафных санкций составил 56401 рубль 40 коп.

Предписания "Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" на общую сумму 56 401 руб.40 коп. были получены Ответчиком, о чем свидетельствует регистрационный номер входящей корреспонденции N 338 от 25.01.2019 и подпись водителя Изотова о получении предписаний 21.02.2019.

В срок, установленный предписанием, штраф Ответчиком не был уплачен.

Поскольку требования, содержащиеся в претензии, не удовлетворены, истец обратился в суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд пришел к выводу о частичном удовлетворении исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об ОМС, пунктом 11 Приказа ФФОМС N 230, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту "б" пункта 13 Приказа ФФОМС N 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Приказа ФФОМС N 230, предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа ФФОМС N 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа ФФОМС N 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа ФФОМС N 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором проведены экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы, на основании которых составлены предписания об уплате штрафов.

Указанные акты, полученные ответчиком, в порядке, установленном статьей 42 Закона об ОМС, оспорены не были.

Общий размер штрафа по указанным предписаниям составил согласно расчету истца 56 401 руб. 40 коп.

Указанный расчет суд апелляционной инстанции проверен, признан верным.

Доказательств погашения суммы задолженности ответчиком в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы, ответчик ссылается на отсутствие доказательств ненадлежащего оказания услуг

Доводы апелляционной жалобы об отсутствии доказательств ненадлежащего оказания услуг, суд апелляционной инстанции отклоняет по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона об ОМС - в редакции, действовавшей на момент возникновения задолженности).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в пункте 66 Приказа ФФОМС N 230.

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся Приложением 8 к Порядку (пункты 67 - 69 Порядка).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Подписание со стороны медицинской организации актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает согласие с результатами экспертизы, в том числе с суммой наложенных на медицинскую организацию штрафных санкций. Возможность обжалования заключений СМО по результатам контроля, предоставлена МО разделом XI Порядка. Своим правом ответчик не воспользовался, что обоснованно принято судом первой инстанции в качестве надлежащего доказательства допущенных ответчиком нарушений, являющихся основанием для привлечения МО к ответственности в виде штрафа.

Таким образом, ответчиком не доказана возможность и необходимость уменьшения размера ответственности.

Довод ответчика о том, что взысканная судом неустойка является несоразмерной последствиям нарушения обязательств и подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит отклонению.

Согласно статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Основанием для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации может служить только явная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и др.

В соответствии с пунктом 69 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление Пленума ВС РФ N 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 77 указанного Постановления снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса Российской Федерации), неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. При этом, бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

В нарушение указанных положений, утверждая о наличии оснований для применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к рассматриваемому спору, ответчик соответствующих доказательств, подтверждающих явную несоразмерность неустойки последствиям нарушенного обязательства, ни в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции, ни в ходе рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции не представил (статья 65 АПК РФ).

Суд апелляционной инстанции считает доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку установленных по настоящему делу обстоятельств и фактических отношений сторон, которые являлись предметом исследования по делу и получили надлежащую правовую оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы ответчика по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на его счет.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 23.07.2019 по делу N А07-12020/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Учалинская Центральная городская больница - без удовлетворения.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Учалинская Центральная городская больница в доход федерального бюджета государственную пошлину по апелляционной жалобе в сумме 3000 руб.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Судья

Н.В. Махрова