Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 1 октября 2019 г. N 07АП-8719/19

город Томск

1 октября 2019 г.

Дело N А67-5443/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 26.09.2019.

Постановление в полном объеме изготовлено 01.10.2019.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего		Сухотиной В.М.,
судей		Кайгородовой М.Ю.,
		Марченко Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Реук А.Н. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (N 07АП-8719/19) на решение от 30.07.2019 Арбитражного суда Томской области по делу N А67-5443/2019 (судья Гребенников Д.А.) по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (634003, Томская область, г. Томск, ул. Больничная, д. 11 Г; ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, г. Москва, ул. Ордынка М., 50; ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании 4 269 371,03 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, Томская область, г. Томск, ул. Учебная, 39, 1; ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421).

В судебном заседании приняли участие:

от истца: Юрашкеев Е.В. по доверенности N 16/2019 от 23.09.2019, паспорт; Сагалитдинов Р.Р. по доверенности N 13/2019 от 05.04.2019, паспорт;

от ответчика: Медведев А.А. по доверенности N 92 от 20.03.2019, паспорт;

от третьего лица: Федоренко С.И. по доверенности N 27 от 29.12.2018, паспорт;

слушатели: Дударев Н.М., паспорт; Сальников В.Е., паспорт.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - ООО "ЦКБ") обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М") о взыскании 6 687 116,35 рублей задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период апрель-август 2018 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - ТФОМС ТО).

Представитель истца в судебном заседании представил ходатайство о выделении в отдельное производство требования о взыскании 2 417 745, 32 рублей по актам в отношении 84 застрахованных лиц. Определением от 17.05.2019 требования выделены в отдельное производство, которое рассматривается в настоящем деле.

Решением от 30.07.2019 Арбитражного суда Томской области исковые требования оставлены без удовлетворения.

В апелляционной жалобе ООО "ЦКБ" просит решение отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование жалобы податель указывает на то, что кодирование услуги в соответствии с фактическими обстоятельствами, исходя из волеизъявления застрахованного лица о разделении услуги на А16.26.093 и А16.26.094, при котором истец получает от системы ОМС возмещение только за одну из услуг, исключает финансирование и упорядочивает правоотношения между пациентом, медицинской организацией и системой ОМС в лице ТФОМС ТО. По настоящему делу истец не реализовывал расходные материалы пациентам, что обусловило применение иных кодов, не включал в реестр счетов медицинскую помощь, подлежащую оплате из других источников финансирования. Акты являются недопустимыми доказательствами, поскольку не подтверждают и не опровергают качество оказания медицинской помощи. Акт медико-экономической экспертизы, в котором были бы отражены конкретные факты некачественного оказания медицинских услуг, не представлен. Единственным основанием отказа в оплате оказанных истцом услуг явилось превышение объема, утвержденного решением комиссии. Поведение ответчика, заявившего возражения по качеству оказанных медицинских услуг спустя три года после их оказания нельзя считать добросовестным.

Оспаривая доводы апелляционной жалобы, истец представил отзыв, в котором просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу с ее доводами также не согласилось, считает решение законным и обоснованным.

В судебном заседании представители истца, ответчика и третьего лица каждый настаивал на своей позиции, изложенной в апелляционной жалобе и отзывах на нее.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыв, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО "ЦСМ Клиника Больничная" (медицинская организация) и ЗАО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) заключен договор N 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 N 7 (л.д. 19-23, т.1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора N 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с пунктом 4.1 договора N 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы - до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 6 687 116,35 рублей за оказанную застрахованным лицам медицинскую услугу за апрель-август 2018.

02.11.2018 истец обратился к ответчику с претензией исх. N 48 (л.д. 15, т.1), в которой указал на необходимость полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи в апреле-августе 2018 года.

Ответчиком письмом от 20.11.2018 N 2399 в удовлетворении претензии отказано, что послужило основанием для обращения ООО "ЦКБ" с настоящим иском в арбитражный суд.

Согласно Конституции Российской Федерации, ее статье 7, Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (часть 1); в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты (часть 2).

Часть 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации в соответствии с целями государства, определенными в статье 7, гарантирует каждому социальное обеспечение в случае болезни.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из статьи 37 Закона N 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 81 Закона N 323-ФЗ).

Кроме того, пунктом 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведенных норм права, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования законодателем не ставится в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

На основании части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 10 Порядка).

Согласно сведениям, содержащимся в актах медико-экономической экспертизы, в каждом спорном случае фактически выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы ("Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002).

Из представленных в дело актов экспертизы качества медицинской помощи следует, что Территориальным фондом ОМС по Томской области при проверке качества медицинской помощи были выявлены случаи нарушения, а именно: что проведены операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002, в реестре счетов на оплату предъявлена операция по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация".

Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Истец не опроверг надлежащими доказательствами в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изложенные в актах нарушения, повлекшие за собой уменьшение оплаты оказанных медицинских услуг по договору.

Оценив результаты экспертизы, суд признал акты достоверными, надлежащими доказательствами по делу.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы только при определенных условиях, установленных статьей 84 ФЗ N 323-ФЗ:

- оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

- оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ;

- на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Как правильно указал суд первой инстанции, в рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное с использованием более качественной линзы.

Вместе с тем, случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено софинансирование оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи, установленная Тарифным соглашением на 2016 и 2017 годы покрывает расходы медицинского учреждения на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, реактивов и химикатов (часть 7 статьи 35 ФЗ N 326-ФЗ).

Раздельное указание двух частей одной услуг в статистических картах и иных документах обусловлено исключительно намерением истца получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг.

В части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рассматриваемом случае с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ООО "ЦКБ" не доказало того, что выявленные в актах нарушения (оказанных истцом услуг) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках договора.

У суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для иного вывода, чем сделал суд первой инстанции по итогам оценки доказательств.

ООО "ЦКБ" не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора по существу, установлены судом на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда первой инстанции о законности оспариваемого решения являются обоснованными.

Таким образом, принятое арбитражным судом первой инстанции решение в обжалуемой части является законным и обоснованным, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 30.07.2019 Арбитражного суда Томской области по делу N А67-5443/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Председательствующий

В.М. Сухотина

Судьи

М.Ю. Кайгородова Н.В. Марченко