Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 ноября 2019 г. N 15АП-19650/19

город Ростов-на-Дону

30 ноября 2019 г.

дело N А32-28293/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 26 ноября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 ноября 2019 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Стрекачёва А.Н.,

судей Емельянова Д.В., Николаева Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Загаштоковым А.Ю.

при участии:

от ООО "АльфаСтрахование-ОМС": представитель Ахрамеева Е.В. по доверенности от 05.12.2018,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 23.09.2019 по делу N А32-28293/2019 по заявлению ООО "АльфаСтрахование-ОМС" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в лице Краснодарского филиала, г. Краснодар обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар о взыскании суммы задолженности в размере 11 121 986,56 руб.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 23.09.2019 по делу N А32-28293/2019 иск удовлетворен. Взыскана с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края в пользу ООО "АльфаСтрахование-ОМС" задолженность в сумме 11 121 986,56 руб., а также 78 610 руб. судебных расходов.

Не согласившись с решением Арбитражного суда Краснодарского края от 23.09.2019 по делу N А32-28293/2019, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края обратился в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что в бюджете фонда отсутствует заявленная сумма для возмещения расходов.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО "АльфаСтрахование-ОМС" просит решение оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ООО "АльфаСтрахование-ОМС" поддержал правовую позицию по спору.

Законность и обоснованность решения Арбитражного суда Краснодарского края от 23.09.2019 по делу N А32-28293/2019 проверяется Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителя ООО "АльфаСтрахование-ОМС", арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО "АльфаСтрахование - ОМС", страховая медицинская организация, осуществлявшая деятельность по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, на территории Краснодарского края заключены договоры с медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, договор N 246 от 03.12.2013 года с ООО Медицинский центр "НЕФРОС".

Договор с данной медицинской организацией заключен по типовой форме для договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 1355н от 24.12.2012.

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

За период июнь-август 2018 г. года медицинской организацией ООО Медицинский центр "НЕФРОС" были оказаны медицинские услуги и выставлены соответствующие счета, при этом истец не принял к оплате счета на общую сумму 11 121 986,56 руб. на основании превышения медицинской организацией объемных показателей, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края на 2018 год.

В связи с вышеизложенным медицинская организация - ООО Медицинский центр "НЕФРОС" обратилась в Арбитражный суд Краснодарского края за взысканием денежных средств за оказанные медицинские услуги с истца в судебном порядке.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 22.04.19 г. требования медицинской организации ООО Медицинский центр "НЕФРОС" к истцу были удовлетворены в полном объеме (дело N А32-13851/2019) на сумму 11 121 986,56 руб. задолженности и 78 610 руб. судебных расходов.

09.01.14 г. между истцом и ответчиком был подписан договор N 05-03 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Истцом данное решение суда было исполнено в полном объеме, что подтверждается платежным поручением от 30.05.19 г. N 4207.

Общество обратилось в фонд с заявкой о выделении целевых средств из нормативного страхового запаса территориального фонда. Также истцом была направлена досудебная претензия в адрес ответчика.

Поскольку изложенные в претензии требования не были исполнены фондом в добровольном порядке, ООО "АльфаСтрахование-ОМС" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства в совокупности, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 данной статьи Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Судом установлено, что в данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Краснодарского края от 22.04.19 г. по делу N А32-13851/19, которым подтверждена обязанность общества уплатить медицинской организации по договору от 03.12.2013 N 245 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию задолженность в размере 11 121 986,56 руб.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у общества возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.

В свою очередь, у фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом N 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

Пунктом 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении обществу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно, что у ответчика остались целевые средства ОМС, что на момент рассмотрения заявки общества и вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным, в материалы дела Фондом не представлено.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом N 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

В отзыве ответчик ссылается на отсутствие правовых и договорных оснований для предоставления денежных средств истцу из нормированного страхового запаса территориального фонда. В обоснование своего отказа в предоставлении денежных средств по заявке истца, направленной 16.05.2019 г. письмом исх.494/01-03, ссылается на наличие у истца на дату обращения (16 мая 2019 г.) возвращенного в фонд неиспользованного остатка целевых средств в сумме 170 679 069,42 руб.

При организации оплаты медицинской помощи по ОМС положениями Правил обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", содержащихся в пунктах 122-126, части 5 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также пунктом 2.12 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 05-03 от 09.01.2014 г. предусмотрены последовательное взаимодействие и исполнение обязанностей участников ОМС, по завершению исполнения которых, страховая медицинская организация в обязательном порядке возвращает остаток целевых средств в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Истец выполнил положения законодательства и договора N 05-03 от 09.01.2014 г. и в установленные сроки вернул все неиспользованные целевые средства в территориальный фонд. Возвращенные истцом целевые средства находятся в распоряжении у территориального фонда.

Таким образом, остаток целевых средств на специальном счете истца, предназначенном для осуществления операций с целевыми средствами, на момент подачи истцом заявки отсутствовал.

Также в отзыве ответчик указал, что одной из причин отказа истцу в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда явилось непредставление истцом пакета документов, предусмотренных регламентом подачи и рассмотрения заявок на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Указанные доводы ответчика судом первой инстанции отклонены, поскольку указанные факты противоречат материалам дела и сами по себе не свидетельствует о правомерности отказа ответчика в выделении истцу средств из нормированного страхового запаса.

Истцом в материалы дела предоставлены письма о направлении в адрес ответчика заявок с перечнем приложений. Ни в одном из направленных ответчиком отказах в предоставлении денежных средств по заявке не фигурируют такие основания для отказа, как непредставление необходимых документов (приложений) к заявке или их предоставление, но не в полном объеме.

Ответчик в отзыве ссылается на отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов.

Доводы ответчика о том, что формирование расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации осуществляется в соответствии с расходными обязательствами, обусловленными действующим законодательством, исполнение которых должно происходить в очередном финансовом году (очередном финансовом году и плановом периоде) за счет средств соответствующих бюджетов, в связи с чем бюджет, в том числе нормированный страховой запас, ТФОМС КК сформирован и принят с учетом потребностей текущего финансового года, и поэтому не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов, судом первой инстанции обоснованно отклонены, поскольку, учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для конечного возложения на ответчика расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому он опосредованно обязан судом в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом, не имеется, поэтому иск правомерно удовлетворен за счет фонда.

Исходя из правовой позиции Верховного суда РФ, изложенной в Определении N 308-ЭС17-22395 от 14.02.2018, отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов не может влиять на результат рассмотрения дела.

Таким образом, у ответчика отсутствуют основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса, предусмотренные частью 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Суд первой инстанции выполнил требования статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, полно, всесторонне исследовал и оценил представленные в деле доказательства и принял законный и обоснованный судебный акт.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают правильность сделанных судом первой инстанции и подтвержденных материалами дела выводов.

Оснований для переоценки выводов и доказательств, которые при рассмотрении дела были исследованы и оценены судом первой инстанции с соблюдением требований статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется.

Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене или изменению обжалуемого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 23.09.2019 по делу N А32-28293/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В соответствии с частью 5 статьи 271, частью 1 статьи 266 и частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа.

Председательствующий

А.Н. Стрекачёв

Судьи

Д.В. Емельянов Д.В. Николаев