Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 декабря 2019 г. N 09АП-67131/19

г. Москва

15 декабря 2019 г.

Дело N А40-5351/19

Резолютивная часть постановления объявлена 04 декабря 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 декабря 2019 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Башлаковой-Николаевой Е.Ю.,

судей: Верстовой М.Е., Мартыновой Е.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Карамурзовой Д.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда города Москвы от 06 сентября 2019 года по делу N А40-5351/19

по исковому заявлению Акционерного общества "Медторгсервис" к Акционерному обществу "МАКС-М", третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании:

от истца - Вольнов В.В. по доверенности от 12.04.2019;

от ответчика - не явился, извещен;

от третьего лица - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

АО "МЕДТОРГСЕРВИС" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ответчику АО "МАКС-М" о взыскании суммы основного долга по оплате оказанных медицинских услуг в размере 1 096 415,75 рублей; пени в размере 23 298,83 руб.; пени, рассчитанных с 29.12.2018 г. до момента фактического исполнения обязательства.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 06 сентября 2019 года по делу N А40-5351/19 исковые требования удовлтворены частично: суд взыскал с АО "МАКС-М" в пользу АО "МЕДТОРГСЕРВИС" задолженность в сумме 1.096.415 руб. 75 коп., пени в сумме 18.913 руб. 17 коп. и за период с 30.12.2018 по день фактического погашения долга в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей в соответствующий период, а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 23.870 руб. 14 коп. В остальной части требования о взыскании пени отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, третье лицо обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

Представитель истца в судебном заседании против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по мотивам, изложенным в отзыве.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили. Дело рассмотрено в порядке п.5 ст.156, ст.266 АПК РФ в отсутствие не явившихся лиц.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы жалобы, выслушав представителей сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы на основании следующего.

Как следует из материалов дела, между сторонами был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 241 от 12.08.2016 г. (далее - Договор), согласно п.1 которого предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.2 Договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1 Договора), а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1 Договора).

Согласно п.4.1 Договора расчёт за оказанную медицинскую помощь осуществляется путём перечисления ответчиком денежных средств на расчётный счёт истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

Положениями п.4,1 и п.4.2 Договора установлено, что ответчик до третьего числа каждого месяца включительно должен перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование и произвести окончательный расчёт до двадцатого числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс -окончательный платёж").

Счета и реестры за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в сентябре 2018 г. были представлены к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

В нарушение положений Договора услуги, оказанные истцом в спорный период, ответчиком оплачены частично.

За период с 01.09.2018 г. по 30.09.2018 г. за получением медицинской помощи к истцу обратилось 162 застрахованных лиц, в связи с чем, истцом было выполнено 1886 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ" (счёт на оплату N 09 от 02.10.2018 г. за период с 01.09.2018 г. по 30 сентября 2018 г).

Согласно положениям Раздела 2.6 "Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа" Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 г. от 15.12.2017 г. (далее - Тарифное соглашение на 2018 г.) при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перинеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного месяца может быть учтено как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перинеальном диализе в течение месяца).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложение N 1 к Дополнительному соглашению N 3 Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г.

Согласно данным Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2018 г., тариф на оплату за медицинскую услугу "гемодиализ интермитирующий высокопоточный" установлен в размере - 5 260,43 рублей (1 медицинская услуга).

Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за сентябрь 2018 г. составила: 1886 * 5 260,43 = 9 921170,98 руб. (НДС не облагается).

Факт оказания истцом медицинских услуг в сентябре 2018 г. в указанном размере подтверждается: счётом на оплату N 09 от 02.10.2018 г., сводной ведомостью реестра счетов за период 01.09.2018 г. по 30.09.2018 г. АО "МЕДТОРГСЕРВИС" к счёт-фактуре N 09 от 02.10.2018 г.

ответ на представленные к оплате документы ответчиком были направлены следующие документы: акт от 11.10.2018 г. медико-экономического контроля реестра счёта N 09 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО "МАКС-М" в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: АО "МЕДТОРГСЕРВИС" код: 05lOQD3 зa период сентябрь 2018 г., табличная форма Акта N 0918.01GD.C.n.2.1018/n от 11.10.2018 г. медико-экономического контроля счета N 09 от 02.10.2018 г. за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: АО "МЕДТОРГСЕРВИС" код: 0510GD (далее - Табличная форма Акта МЭК за февраль 2018 г.).

Данный акт истец не подписал, предоставил ответчику Протокол разногласия к акту МЭК, который был получен 2.11.2015 г. и оставлен без ответа.

По результатам медико-экономического контроля, оформленных актом МЭК за сентябрь 2018 г. и Табличной формой акта МЭК за сентябрь 2018 г., сумма в размере 1 096 415,75 руб. была отклонена ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

При этом ответчик не отрицал самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объёме.

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг., утверждённой постановлением Правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. N 305 (далее - Территориальная программа ОМС на 2018 год) оказан по Договору, заключенному с ответчиком и соответственно подлежит оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь, оказанная истцом в сентябре 2018 г. ответчиком оплачена частично в размере 8 824 755,23 руб., что подтверждается платёжным поручением N 6818 от 25.09.2018 г. на сумму 6 101 910,07 рублей; платёжным поручением N 7324 от 17.10.2018 г. на сумму 2 722 845,16 рублей.

Полагая отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в сентябре 2018 г., неправомерным, а также учитывая, что на текущий момент задолженность ответчика за медицинские услуги, фактически оказанные истцом застрахованным лицам, Ответчиком не оплачена, Истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что Истец выполнил принятые на себя обязательства по Договору страхования, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинской организации не выявлено. Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг., утверждённой постановлением Правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. N 305 оказан по Договору, заключенному с ответчиком и соответственно подлежит оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования. Доказательств оплаты оказанной истцом медицинской помощи в полном объеме в нарушение статьи 65 АПК РФ ответчиком не представлено. Установив факт ненадлежащего исполнения обязательств, суд правомерно удовлетворил исковые требования, в том числе о взыскании неустойки, приняв за основу контррасчет представленный Ответчиком.

Апелляционная коллегия не находит оснований для пересмотра указанных выводов суда первой инстанции.

Довод апелляционной жалобы о том, что медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного ей объеме предоставления помощи, оплате за счет средств ОМС не подлежит в соответствии с законодательством РФ, отклоняется апелляционным судом, по следующим основаниям.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Кроме того, из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, которые вправе сами выбирать лечебное учреждение, что прямо следует из положений статьи 10, части 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьи 16, части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены оспариваемого решения Арбитражного суда Московской области.

Иное толкование заявителем апелляционной жалобы положений закона не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, сделанных при рассмотрении настоящего спора по существу, апелляционным судом не установлено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

В порядке ч. 1 ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы подлежат отнесению на заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 06 сентября 2019 года по делу N А40-5351/19 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Ю. Башлакова-Николаева

Судьи

М.Е. Верстова Е.Е. Мартынова