Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 12 декабря 2019 г. N 09АП-65657/19

г. Москва

12 декабря 2019 г.

Дело N А40-155212/19

Резолютивная часть постановления объявлена 05 декабря 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 декабря 2019 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Яниной Е.Н.,

судей: Ким Е.А., Лялиной Т.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Колпащиковой О.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ", Территориального Фонда ОМС Республики Дагестан на решение Арбитражного суда города Москвы от 17.09.2019 года по делу N А40-155212/19

по иску ООО "АКРОПОЛЬ" (ОГРН: 1120573000899, ИНН: 0573001212)

к АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН: 1027739099772, ИНН: 7702030351)

третье лицо: Территориальный Фонд ОМС Республики Дагестан (ОГРН: 1020502625428, ИНН: 0541012412)

о взыскании задолженности в размере 2 127 264,68 руб., госпошлины в размере 33 636 руб.

при участии в судебном заседании: от истца - Николаев А.Н. по доверенности от 15 июля 2019 года; Нечаева М.В. по доверенности от 15 июля 2019 года; от ответчика - Кондратов А.Е. по доверенности от 13 мая 2019 года; от третьего лица - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Акрополь" обратилось с исковым заявлением к Акционерному обществу "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в размере 2 127 264,68 руб. и расходов по уплате государственной пошлины в размере 33 636,00 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора в порядке ст. 51 АПК РФ, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 17.09.2019 года по делу N А40-155212/19 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ", Территориального Фонда ОМС Республики Дагестан обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просили указанное решение суда первой инстанции отменить.

В обоснование доводов жалоб заявители ссылаются на следующее:

- неправильное применение норм материального права;

- несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте www.kad.arbitr.ru в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о дате и времени судебного заседания.

В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил ее удовлетворить, поддержал доводы апелляционной жалобы 3-го лица.

В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда представитель истца возражал против удовлетворения апелляционных жалоб.

Через канцелярию суда 05.12.2019 г. от третьего лица поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Протокольным определением от 05.12.2019 г. суд отказал в удовлетворении ходатайства о вызове и допросе в качестве свидетеля Магамедову А.М. на основании ст.ст. 53,88 АПК РФ, поскольку в данном случае свидетельские показания являются недопустимыми доказательствами, а также с учетом того, что данный свидетель является заинтересованным, принимавшим участие в составлении спорных актов.

Протокольным определением от 05.12.2019 г. суд отказал ответчику в приоьбщении к материалам дела новых доказательств, представленных в качестве приложения к письменным пояснениям от 08.11.2019 г., а именно контррасчет, акты сверок расчетов с протоколами разногласий, письмо истца от 31.10.2019 г. N 94 на основании ст. 268 АПК РФ, при этом суд апелляционной инстанции полагает недопустимым и не отвечающим принципам равноправия сторон и состязательности арбитражного процесса действия стороны по сбору новых доказательств после вынесения обжалуемого решения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции ООО "Акрополь" является медицинской организацией. В 2018 году медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии N ЛО-05-01-001266 от 17.12.2015 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Между ООО "Акрополь" и АО "МАКС-М", прежнее наименование ЗАО "МАКС-М", в лице его филиала в г. Махачкале, был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 233 от 11.01.2016 г. (далее - Договор).

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.

Положениями пунктов 4.1. и 4.2. Договора установлено, что Ответчик до 3 числа каждого месяца включительно должен перечислять Истцу аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Истца, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

За период с 01.08.2018 г. по 31.08.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратились застрахованные лица, в связи с чем, Истцом была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в условиях дневного стационара (11 случаев лечения), в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе, диагностические услуги (1 387 посещений/исследований).

Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых Истцом, установлены в Приложениях N N 8, 9, 15, 17 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 15.12.2017 г. (далее - Тарифное соглашение на 2018 г.). Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за август месяц 2018 года составила: 121 487,79 + 765 366,77 = 886 854,56 руб.

Факт оказания Истцом медицинских услуг в августе месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами, представленными в материалы дела: Счетом на оплату N 08 от 07.09.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.08.2018 г. по 31.08.2018 г. ООО "Акрополь" в г. Махачкала к счет-фактуре N 08 от 07.09.2018 г., Реестром счета N 08 от 07.09.2018 г., за медицинские услуги на общую сумму 886 854,56 руб.

Медицинские услуги, оказанные Истцом, Ответчиком были оплачены в размере 1 892 510,59 рублей, что подтверждается следующими документами: п/п N 6057 от 17.08.2018 г. на сумму 1 178 807,78 руб.; п/п N 6378 от 13.09.2018 г. на сумму 713 702,81 руб.

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь месяц 2018 года составила: 1 468 204,59 руб. Факт оказания Истцом медицинских услуг в октябре месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами: Счетом на оплату N 2018-010 от 08.11.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.10.2018 г. по 31.10.2018 г. ООО "Акрополь" в г. Махачкала к счет-фактуре N 2018-010 от 08.11.2018 г., Реестром счета N 2018-010 от 08.11.2018 г., за медицинские услуги на общую сумму 1 468 204,59 руб.

Медицинские услуги, оказанные Истцом в октябре месяце 2018 года, Ответчиком были оплачены частично в размере 561 295,73 руб., что подтверждается п/п N 8292 от 30.11.2018 г. на сумму 561 295,73 руб.

Истцом 20.11.2018 г. было получено письмо Ответчика за исх. N О4-922 от 19.11.2018 г. о предоставлении Истцом необходимой (медицинской, статистической, экономической) документации по всем случаям оказания медицинской помощи за период август, октябрь 2018 г. (100%)" для проведения целевой МЭЭ, плановой МЭЭ, целевой ЭКМП, плановой ЭКМП (далее - Письмо).

20.11.2018 г., Истцом было получено Предписание Ответчика за исх. N 04-904 от 19.11.2018 г. о направлении к Истцу для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию специалистов-экспертов Магомедовой А.М., Исрапиловой З.Д., Магомедовой А.А.

Из данных Предписания следует, что контроль качества носит характер целевой МЭЭ, плановой МЭЭ, плановой тематической МЭЭ "Медикаментозное обеспечение в стационарных условиях дневного стационара", целевой экспертизы качества медицинской помощи, очной экспертизы качества медицинской помощи с проведением обходов подразделений.

Письмо и Предписание, направленные Ответчиком, были рассмотрены Истцом по существу, и в ответ Истцом в адрес Ответчика было направлено письмо за исх. N 35 от 22.11.2018 г. с целью уточнения наличия правых оснований для проведения Ответчиком контрольных мероприятий по каждому из запрашиваемых.

Уточненный запрос на письмо Истца за исх. N 35 от 22.11.2018 г. Ответчиком представлен не был.

По результатам медико-экономической экспертизы, оформленным Актами медико-экономической экспертизы страхового случая N N 1 0501А0.П.6,8.1118 - 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г., выплата суммы в размере 1 468 204,59 рублей за медицинскую помощь, оказанную Истцом в октябре месяце 2019 года была отказана Ответчиком по причине применения к Истцу санкций по коду дефекта/нарушения 4.1. "непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" Приложения N 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ ФФОМС N 230).

Истец не согласился с выводами Ответчика, изложенными в Актах медико- экономической экспертизы страхового случая N N 1 0501А0.П.6,8.1118 - 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г., по причине отсутствия факта непредоставления Истцом Ответчику для проведения контрольного мероприятия первичной медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, в связи с этим направил Ответчику Протокол разногласий к актам контроля за исх. N 46 от 17.12.2018 г. (далее - Протокол разногласий) с возражениями.

В ответ на Протокол разногласий Ответчиком в адрес Истца было направлено письмо за исх. N 07-1156 от 27.12.2018 г., к которому были приложены "Результаты рассмотрения филиалом АО "МАКС-М" в г. Махачкале протокола разногласий по результатам тематической МЭЭ счетов ООО "Акрополь" за август, октябрь 2018 года" (далее - Результаты рассмотрения Протокола разногласий).

Согласно данным Результатов рассмотрения Протокола разногласий доводы Истца, изложенные в Протоколе разногласий о безосновательности выводов Ответчика, оформленных Актами медико-экономической экспертизы страхового случая N N 1 0501А0.П.6,8.1118 - 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г., были Ответчиком отклонены.

Из направленных Ответчиком в адрес Истца Результатов рассмотрения Протокола разногласий следует, что Ответчиком была проведена тематическая медико-экономическая экспертиза, которая была проведена Ответчиком в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС N 230.

При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в следующие отчетные периоды и представленную к оплате Ответчику, суммы в размере 659 060,09 руб. (за август 2018 г.) и 1 468 204,59 руб. (за октябрь 2018 г.) были удержаны Ответчиком от оплаты.

Задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом в 2018 году лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, составила 2 127 264,68 руб.

Оплата медицинских услуг за август и октябрь месяцы 2018 года в размере 2 127 264,68 руб., отклоненных по результатам контрольных мероприятий, от Ответчика на расчетный счет Истца до настоящего времени не поступала.

Истцом в адрес Ответчика была направлена Претензия о нарушении договорных обязательств за исх. N 27 от 11.04.2019 г., которая была оставлена Ответчиком без ответа и удовлетворения.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Удовлетворяя заявленные исковые требования, суд признал требования истца обоснованными и документально подтвержденными, отклонив возражения ответчика и 3-го лица.

Апелляционный суд, повторно оценив представленные в дело доказательства, а также доводы ответчика и 3-го лица, изложенные в апелляционных жалобах, частично не может согласиться с выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Правоотношения между участниками системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), которыми являются страховые медицинские организации, медицинские организации и территориальные фонды ОМС, реализуются на основе Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 7 статьи 14 и статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и деятельность страховых медицинских организаций реализуется на основании заключенных договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с вышеуказанными нормами между АО "МАКС-М" и ООО "Акрополь" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 233 от 11.01.2016 (далее - Договор на ООМП), заключенный в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктом 4.3. Договора на ООМП установлена обязанность АО "МАКС-М" проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Действующий в спорный период порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.10.2012 N 230 (далее - Порядок контроля).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктами 6, 56 Порядка контроля, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (ч. 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, п.п. 10, 19, 37 Порядка контроля).

В силу части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора на ООМП Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 2.2 Договора на ООМП СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты МО штрафов в размерах. установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Таким образом, из положений Закона N 326-ФЗ и Договора на ООМП следует, что СМО обязана осуществлять контроль в соответствии с порядком организации контроля, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключая Договор на ООМП, Истец с данными условиями согласился, тем самым признав за СМО право на применение санкционных мер, определенных Приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку контроля (далее - Перечень оснований для отказа) и приложением N 22 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Дагестан на 2018 год (далее - Тарифное соглашение на 2018 год).

Во исполнение установленной Законом 326-ФЗ и Договором на ООМП обязанности по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль). Ответчик намеревался осуществить контроль медицинской помощи, оказанной Истцом в августе и октябре 2018 года путем проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).

Согласно пункту 2.1 Договора на ООМП СМО вправе получать от МО сведения необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пункта 5.4 Договора на ООМП Истец обязан представлять Ответчику сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию. результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации.

В соответствии с пунктом 52 Порядка контроля при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию (пункт 53 Порядка контроля).

АО "МАКС-М" направил в адрес Истца предписание N 04-922 от 19.11.2018 и предписание N 04-904 от 19.11.2018 (имеются в материалах дела), в соответствии с которыми Истцу необходимо было представить в адрес АО "МАКС-М" необходимую (медицинскую, статистическую, экономическую) документацию по всем случаям оказания медицинской помощи за период: август, октябрь 2018 года для проведения целевых и плановых МЭЭ и ЭКМП, на основании которых Истец был обязан в течение 5 рабочих дней предоставить медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию.

Указанные предписание N 04-922 от 19.11.2018 и предписание N 04-904 от 19.11.2018. направленные Ответчиком в адрес Истца, информировали о конкретных видах предстоящей экспертизы и содержали четкий запрос о предоставлении статистической, экономической документацию по всем случаям оказания медицинской помощи за период: август, октябрь 2018 года.

Отвечая на указанные предписания, Истец в Письме за исх. N 35 от 22.11.2018 (далее -Письмо N 35, имеется в материалах дела) указал, что случаев для проведения целевой МЭЭ и целевой ЭКМП в октябре 2018 года не зафиксировано, при этом Истцом подготовлена медицинская документация только за октябрь 2018 года для проведения плановой МЭЭ.

Доказательств того, что истец предоставил ответчику затребованную документацию суду не представлено.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ. пунктами 6, 56 Порядка контроля, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформляются в форме актов.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи. объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п. 11 Порядка контроля).

Согласно п. 13 Порядка контроля МЭЭ осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 20 Порядка контроля).

Согласно п. 23 Порядка контроля ЭКМП осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

На основании Предписаний N 04-904 от 19.11.2018. N 04-922 от 19.11.2018 Истец был уведомлен о предстоящем проведении Ответчиком, в том числе плановой МЭЭ и плановой ЭКМП.

В соответствии с п. 15 Порядка контроля плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 35 Порядка контроля плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка).

Как указал Федеральный фонд ОМС в своем письме от 03.06.2015 N 3135/30-5 "Об объемах плановых экспертиз" (абзац 5) экспертизы осуществляются в соответствии с планом проверок, определяющим сроки выхода страховых медицинских организаций в конкретные медицинские организации, согласовываемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка.

В материалы дела Ответчиком был представлен План проверок АО "МАКС-М" медицинских организаций Республики Дагестан, функционирующих в системе ОМС. на 2018 год, который был утвержден директором филиала АО "МАКС-М" в г. Махачкале и согласован директором ТФОМС РД 15.01.2018 (далее - План проверок), согласно которому, плановая МЭЭ осуществляется ежемесячно, а плановая ЭКМП - ежеквартально.

Таким образом, ООО "Акрополь" было обязано предоставить экспертам необходимую медицинскую документации, как за август, так и за октябрь 2018 года для проведения плановой ежемесячной МЭЭ и плановой ежеквартальной ЭКМП, которые осуществлялись в соответствии с Планом проверок. Также на основании Предписаний N 04-904 от 19.11.2018, N 04-922 от 19.11.2018 Истец был уведомлен о предстоящем проведении Ответчиком, в том числе целевой МЭЭ и целевой ЭКМП.

В соответствии с п. 14 Порядка контроля целевая МЭЭ проводится, в том числе в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

В соответствии с п. 25 Порядка контроля целевая ЭКМП проводится, в том числе в случаях

* летальных исходов;

* внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

* первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

-повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации: в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

- отобранных по результатам целевой МЭЭ.

Федеральный фонд ОМС в письме от 13.09.2016 N 8541/30-5/и "О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи" (абзац 3 п. 1. абзац 2 п. 3) указал, что результаты медико-экономической экспертизы являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом, как указал Федеральный фонд в своем письме от 13.09.2016 N 8541/30-5/и "О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи" (абзац 3 п. 4) целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Порядок контроля не содержит требования к указанию страховыми медицинскими организациями в запросе на предоставление медицинской документации оснований для проведения целевых экспертиз, а также сведений о согласовании с фондом ОМС плановых контрольных мероприятий. Порядком контроля также не предусмотрено опубликование в открытом доступе либо направление в адрес проверяемых медицинских организаций как со стороны территориальных фондов, так и со стороны страховых медицинских организаций таких планов проверок. При этом суд не учел, что согласно п. 54 Порядка контроля работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации

В связи с непредставлением запрошенной необходимой документации за август, октябрь 2018 года. Ответчиком в отношении Истца были применены санкции по коду 4.1 "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" Перечня оснований для отказа, отраженные в актах МЭЭ N N 1 0501А0.П.6,8.1П8-8280501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018.

В соответствии с п. 17 Порядка контроля объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%. При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.

На основании п. 30 Порядка контроля 30 объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа законченных случаев лечения не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 5%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%. При оказании медицинской помощи амбулаторно 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.

Таким образом, пункты 17. 30 Порядка контроля содержат минимальные объемы ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, которые должна выполнять страховая медицинская организация.

Указанное подтверждает позиция Федерального фонда ОМС, изложенная в письме от 26.05.2014 N 2827/30-5/и "О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи" (абзац 5). в котором указано что деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком контроля, осуществляется ежемесячно.

Федеральный фонд ОМС в этом письме также указывает (абзац 13), что невыполнение страховой медицинской организацией, включенной в установленном законодательством порядке в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, минимальных установленных Порядком контроля объемов и/или объемов и сроков проведения экспертиз, в том числе установленных планом проверок, является нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании.

План проверок также содержал в себе минимальные объемы экспертиз, которые должен был выполнить Ответчик в отношении медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Республики Дагестан, в том числе в отношении ООО "Акрополь".

Суд первой инстанции не учел, что согласно п. 31 Порядка контроля плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным, в том числе методом случайной выборки.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 был утвержден новый порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который вступил в силу 29.06.2019. В п. 19 Нового порядка контроля установлено аналогичное положение для МЭЭ: плановая медико-экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным, в том числе методом случайной выборки.

Таким образом, запрос АО "МАКС-М" медицинской документации в полном объеме не противоречит указанным пунктам 17, 30 Порядка контроля, а корреспондирует прямой обязанности Ответчика по выполнению ежемесячного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны Истца. При этом запрос всей медицинской документации за август и октябрь 2018 года был необходим для объективного и полноценного проведения контрольных мероприятий.

Принимая во внимание, сумму оказанных истцом медицинских услуги в августе и октябре 2018, сумму выплаченную ответчиком истцу за оказанную медицинскую помощь за август и октябрь 2018 г., сумму штрафных санкций, начисленных ответчиком истцу за непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, а также удержание ответчиком ранее выплаченной суммы из сумм, подлежащих выплате за последующие периоды оказания медицинских услуг, долг ответчика перед истцом за август, октябрь 2018г.составляет 891.496 руб. 12 коп.

На основании изложенного, учитывая установленные по делу обстоятельства, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что доводы апелляционной жалобы ответчика обоснованы и подлежат удовлетворению, при этом доводы апелляционной жалобы третьего лица, исходя из представленных в дело доказательств и позиции сторон по делу несостоятельными, в связи с чем решение суда первой инстанции по данному делу подлежит изменению в части сумму, подлежащей выплате ответчиком истцу.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьёй 271, пунктом 1 части 4 статьи 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 17 сентября 2019 года по делу N А40-155212/19 изменить.

Взыскать с АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН: 1027739099772, ИНН: 7702030351) в пользу ООО "АКРОПОЛЬ" (ОГРН: 1120573000899, ИНН: 0573001212) 891.496 руб. 12 коп., расходы по уплате госпошлины в сумме 14.096 руб. 21 коп.

В остальной части иска отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Н. Янина

Судьи

Е.А. Ким Т.А. Лялина