Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 17 марта 2020 г. N 09АП-4204/20 по делу N А40-201652/2019

г. Москва

17 марта 2020 г.

Дело N А40-201652/19

Резолютивная часть постановления объявлена 10 марта 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 17 марта 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Левиной Т.Ю., Поповой Г.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы АО "МАКС-М" и МГФОМС на решение Арбитражного суда г. Москвы от 11.12.2019 по делу N А40- 201652/19 по иску ФГБУ "Детский медицинский центр" к АО "МАКС-М", третье лицо МГФОМС о взыскании 12 664 180,55 рублей,

при участии в судебном заседании:

от истца: Волков В.В. по доверенности от 21.09.2018 N 37-01-11/1629,

от ответчика: Деев Д.О. по доверенности от 06.03.2020 N 106(МСД),

от третьего лица: Курушин Н.М. по доверенности от 09.01.2020 N 14-01-45/89,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Детский медицинский центр" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "МАКС-М", при участии третьего лица МГФОМС, о взыскании задолженности в размере 11 072 493 руб. 81 коп., неустойки в размере 1 591 686 руб. 74 коп. с последующим ее начислением по день фактической оплаты;

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 11.12.2019 иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ответчик и третье лицо подали апелляционные жалобы, в которых просят указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании апелляционного суда ответчик и третье лицо поддержали доводы, изложенные в апелляционных жалобах.

Истец возражал против удовлетворения жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела, в соответствии с договором от 30.12.2016 N 517 12/76-052 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО "МАКС-М" обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Факт оказания в феврале 2017 года - декабре 2018 года ФГБУ "Детский медицинский центр" медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подтверждается актами медико-экономического контроля, представленными в материалы дела.

В обоснование исковых требований истец указывает, что ответчик в нарушение условий договора оплату услуг в полном объеме не произвел, в связи с чем истец обратился с иском в суд о взыскании задолженности в размере 11 072 493 руб. 81 коп., неустойки в размере 1 591 686 руб. 74 коп. с последующим ее начислением по день фактической оплаты долга.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

В соответствии со ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что в отсутствие доказательств оплаты задолженности суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования истца в полном объеме. Расчет неустойки проверен и признан обоснованным.

При этом, отклоняя доводы апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции учитывает, что в соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ "Об ОМС".

Пунктом 3 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Предметом договора между истцом и ответчиком являлось оказание и оплата первичной медико-санитарной помощи исходя из положения ст. 32 и ст.33 Федерального Закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ".

Согласно п.п. 4, 6 ст. 33, п. 2 ст. 34 Федерального закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами-педиатрами в амбулаторных условиях. Специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывается в стационарных условиях и врачами - специалистами.

К правоотношениям, возникшим из спорного договора не могут быть применены п. 4 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ и приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 N 406 Н, регламентирующие право гражданина РФ по его письменному заявлению на выбор для постоянного прикрепления один раз в год какого-либо медицинского учреждения.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 указанного закона).

Таким образом, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Доказательства обратного материалы дела не содержат. Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 ФЗ "Об ОМС" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 ФЗ "Об ОМС").

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ "Об ОМС" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Кроме того, Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложение N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Отклоняя доводы апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции учитывает, что Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы, на которое ссылается третье лицо, не является частью договора.

Доводы третьего лица о том, что истец с результатами МЭК согласился, не соответствуют фактическому содержанию указанных актов, поскольку акты медикоэкономического контроля содержат только запись об ознакомлении с актом МЭК и расшифровкой дефектов.

Суд исходит из того, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось. Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, в то время как в соответствии с требованиями ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.

Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, напротив, подтверждаются материалами дела.

Кроме того, ответчик документально не обосновал заявленное ходатайство об истребовании доказательств, в удовлетворении которого судом первой инстанции правомерно отказано.

Злоупотребление истцом правом судом апелляционной инстанции не установлено.

Суд апелляционной инстанции также отмечает, что документально не подтверждены доводы ответчика о необоснованном включении в задолженность суммы в размере 626 850 руб. 98 коп., обоснованный контррасчет не представлен.

С учетом изложенного, основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционные жалобы по изложенным в них доводам являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, ст. 271 АПК РФ, суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 11.12.2019 по делу N А40- 201652/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.П. Гармаев

Судьи

Т.Ю. Левина Г.Н. Попова