Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20 апреля 2020 г. N 01АП-1714/20 по делу N А43-48747/2019

г. Владимир

20 апреля 2020 г.

Дело N А43-48747/2019

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Ковбасюка А.Н.,

рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 19.02.2020 по делу N А43-48747/2019, рассмотренному в порядке упрощенного производства,

по иску частного лечебно-профилактического учреждения "Центр медицинской профилактики ГАЗ" (ОГРН 1025202269058, ИНН 5256042739) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) о взыскании задолженности и пеней, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 5253001734, ОГРН 1025203035219), без вызова сторон, установил.

Частное лечебно-профилактическое учреждение "Центр медицинской профилактики ГАЗ" (далее - Учреждение, истец) обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал медицинское страхование", ответчик) о взыскании 213 711 руб. 42 коп. задолженности за оказанные услуги в декабре 2018 года в рамках договора от 29.12.2018 N 129/2019 (от 10.01.2019 N ДУ01/0002/047/19), 7 287 руб. 56 коп. пеней с 16.01.2019 по 27.05.2019, и далее по день фактического исполнения денежного обязательства.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Решением от 19.02.2020 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования.

Не согласившись с принятым решением, ООО "Капитал медицинское страхование" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявитель указал, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме. Ответчик произвел оплату медицинских услуг с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчик, как страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация при выявлении нарушений договорных обязательств согласно договору вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в соответствии с действующим тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

Также заявитель жалобы не согласен с взысканной суммой пеней в размере 7 287 руб. 56 коп. с 16.01.2019 по 27.05.2019, с 28.05.2019 по день фактического исполнения денежного обязательства, полагает, что нет оснований для взыскания.

Более подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Истец в отзыве от 16.03.2020 возразил против доводов апелляционной жалобы, просит решение оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области в отзыве от 19.03.2020 поддержал доводы заявителя жалобы.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области от 19.02.2020 по делу N А43-48747/2019 проверена Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 29.12.2018 между ООО "Капитал медицинское страхование" и частным лечебно-профилактическим учреждением "Центр медицинской профилактики ГАЗ" заключен договор

на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 129/2019 (от 10.01.2019 N ДУ01/0002/047/19), по условиям которого истец (медицинская организация) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик (страховая медицинская организация) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В приложении N 2 к договору определено количество обслуживаемых

застрахованных лиц по половому, возрастному критерию, а также трудоспособности.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.2 сделки ответчик также обязался до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

Согласно пунктом 7.1 договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи страховая медицинская организация уплачивает организации пеню в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срок перечисления средств, от не перечисленной суммы за каждый день просрочки.

На основании пункта 9 договора срок действия договора установлен сторонами с 29.12.2018 по 31.12.2019.

Истец в июле 2019 года оказал медицинские услуги на общую сумму 279 468 руб. 76 коп. направив ответчику счет для оплаты от 31.12.2018 N 1177.

Актом медико-экономического контроля от 25.01.2019 N 1177 общество

отказало истцу в оплате 213 711 руб. 42 коп. по счету от 31.12.2018 N 1177, по причине предъявления к оплате 26 случаев оказания медицинской помощи

сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Претензией от 15.04.2019 истец обратился к ответчику с требованием с оплатить 218 680 руб. 21 коп. задолженности за фактически оказанные услуги по договору от 29.12.2018 N 129/2019 (от 10.01.2019 N ДУ01/0002/047/19) и пеней, ответчик от исполнения обязанности по оплате уклонился, что послужило основанием для обращения заявителя с настоящим иском.

Оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных медицинской организацией требований.

Суд апелляционной инстанции согласен с позицией суда.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

Частью 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг подтверждается материалами дела, в том числе актом медико-экономического контроля от 25.01.2019 N 1177 и сторонами не оспаривается.

В соответствии с ч.1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В апелляционной жалобе ответчик указывает на нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, однако в обоснование данных доводов какие-либо доказательства в ходе рассмотрения дела судом первой инстанции не представил, по существу представленный расчет не оспорен, доказательства оплаты долга не представлены.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по договору от 29.12.2018 N 129/2019 в размере 213 711 руб. 42 коп.

Довод заявителя жалобы о надлежащем исполнении условий договора в рамках утвержденных объемов оказания медицинской помощи не может быть принят во внимание, поскольку оснований для применения положений статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации и освобождения ответчика от ответственности за просрочку оплаты в рассматриваемом случае не имеется.

Истцом также заявлено требование о взыскании пеней в размере 7 287 руб. 56 коп. с 16.01.2019 по 27.05.2019, с 28.05.2019 по день фактического исполнения денежного обязательства.

В силу статьи 329 Гражданского кодекса РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (статья 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом 7.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию предусмотрено в случае несвоевременного исполнения обществом обязательств по договору от 29.12.2018 N 129/2019 (от 10.01.2019 N ДУ01/0002/047/19) признано судом основанием для привлечения последнего к гражданско-правовой ответственности в виде уплаты неустойки в размере трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

Установив факт просрочки внесения платежей суд справедливо констатировал также правомерность предъявления истцом требования о применении к ответчику меры гражданско-правовой ответственности в виде взыскания пени в сумме 7 287 руб. 56 коп.

Каких - либо новых обстоятельств, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, в апелляционной инстанции не установлено.

Доводы и аргументы заявителя жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены судом первой инстанции при рассмотрении дела и могли бы повлиять на обоснованность и законность принятого судебного акта либо опровергнуть выводы суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену состоявшегося по делу судебного акта, в ходе производства по данному делу допущено не было.

Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется. Решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, 2721 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 19.02.2020 по делу N А43-48747/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия в порядке части 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

А.Н. Ковбасюк