Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 5 июня 2020 г. N 14АП-3161/20 по делу N А05-15546/2019

г. Вологда

05 июня 2020 г.

Дело N А05-15546/2019

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Моисеевой И.Н.,

рассмотрев без вызова сторон в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу государственного унитарного предприятия Архангельской области "Фармация" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 марта 2020 года по делу N А05-15546/2019,

УСТАНОВИЛ:

государственное унитарное предприятие Архангельской области "Фармация" (ОГРН 1022900540618, ИНН 2900000247; адрес: 163062, город Архангельск, Архангельская область, улица Папанина, дом 19; далее - Предприятие) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала в Архангельской области (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, город Москва, улица Татарская Б., дом 13, строение 19; 163069, город Архангельск, площадь В.И. Ленина, дом 4, офис 8; далее - Общество) о взыскании 4 999 руб. 18 коп., в том числе 4 554 руб. 60 коп. долга за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2018 года, 444 руб. 58 коп. пеней за период с 26.01.2019 по 20.12.2019.

Определением суда от 30 декабря 2019 года исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 29 января 2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Фонд).

Решением суда от 13 марта 2020 года (резолютивная часть от 02 марта 2020 года) в удовлетворении исковых требований отказано.

Предприятие с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на следующее. Истец, в соответствии с действующим законодательством, был обязан оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам независимо от установленного программой объема. Вывод суда о том, что ответчик освобожден от оплаты медицинской помощи сверх установленных лимитов по плановому лечению, сделан на основании неверного толкования норм материального права и противоречит позиции Верховного Суда Российской Федерации по данному вопросу. Как указывает истец, оказанные Предприятием в надлежащем порядке сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией - Обществом. В связи с обоснованностью заявленного требования о взыскании долга, обоснованным является и требование о взыскании пеней.

Ответчик в отзыве просит суд апелляционной инстанции решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, арбитражный апелляционный суд находит апелляционную жалобу подлежащей удовлетворению.

Как следует из материалов дела и установлено судом, истец является медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 2901/ЛПУ-112 истец принял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ответчик - оплатить эту помощь.

Предприятие во исполнение условий договора в декабре 2018 года оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 29.12.2017 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 названного договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Во исполнение условий договора ответчиком проведен медико-экономический контроль спорных счетов и реестров счетов к ним.

По результатам проведенного медико-экономического контроля оформлены соответствующие акты от 10.01.2019 N 81528, от 11.01.2019 N 81707 и ответчиком отказано в оплате счетов на общую сумму 4 554 руб. 60 коп. в связи с превышением объема оказания услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования (код 5.3.2).

В претензии от 12.04.2019 истец потребовал от ответчика произвести оплату оказанных услуг, в ответ на которую получил отказ (письмо ответчика от 22.04.2019 N 1173).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства и обстоятельства дела в их совокупности и в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017, пунктом 15 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к Правилам ОМС), отказал в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная инстанция с выводами суда первой инстанции согласиться не может на основании следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Закон N 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из статей 3, 10-13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону N326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ)).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Таким образом, медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, а законодательство РФ гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. В свою очередь, в силу закона и договора обязанность по оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи лежит именно на страховой медицинской организации (ответчик).

Оказанная застрахованным лицам медицинскими организациями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Факт оказания Предприятием во исполнение договора медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в том числе в размере спорной задолженности подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Превышение Предприятием установленных объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.

Указание судом первой инстанции на то, что, поскольку услуги оказаны в плановой форме, принятие решения об оказании медицинской помощи на спорную сумму в другом временном периоде не повлекло бы нарушения прав застрахованных лиц, нельзя признать правильным.

Право выбора времени обращения за медицинской помощью принадлежит застрахованному лицу. Медицинская организация не вправе рекомендовать ему обратиться за медицинской помощью в другое время.

Также суд первой инстанции неправомерно не принял в качестве доказательства обращения Предприятия в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и в Фонд за корректировкой объемов предоставления медицинской помощи письмо от 29.01.2019 N ППИ N 655 (с предложением увеличить лимит на 27 профилактических посещений).

Суд отклонил ссылку на указанное письмо, признав, что оно было направлено в адрес третьего лица и комиссию несвоевременно (за пределами спорного периода 2018 года).

Между тем спорный объем услуг оказан Предприятием в декабре 2018 года, а отказано в оплате счетов на спорную сумму актами от 10.01.2019 и от 11.01.2019.

Как следует из материалов дела, лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС на спорную сумму, а также не установлено фактов и отсутствуют доказательства нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Поскольку оказанные Предприятием медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно ответчиком и Фондом, вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ, не представлено, оснований для отказа Предприятию в иске у суда первой инстанции не имелось.

С учетом изложенного требование Предприятия о взыскании с Общества 4 554 руб. 60 коп. долга подлежит удовлетворению в полном объеме.

В связи с несвоевременной оплатой образовавшейся задолженности истец предъявил ответчику к взысканию 444 руб. 58 коп. пеней за период с 26.01.2019 по 20.12.2019 (в том числе в размере 132 руб. 40 коп. за период с 26.01.2019 по 25.02.2019 на сумму 16 532 руб. 50 коп., оплаченную с просрочкой, и в размере 312 руб. 18 коп. за период с 26.01.2019 по 20.12.2019 на сумму долга).

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка является способом обеспечения исполнения обязательств (статья 329 ГК РФ).

Пунктом 7.1 заключенного сторонами договора установлено, что Компания несет ответственность за неоплату, неполную и несвоевременную оплату медицинской помощи по договору в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Судом апелляционной инстанции расчет пеней проверен, признан арифметически верным, не нарушающим прав ответчика (расчет пеней на сумму долга за период с 26.01.2019 по 20.12.2019 произведен исходя из ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации 6,25 % годовых, что ниже, чем согласовано в договоре (на день возникновения нарушения срока перечисления средств действовала ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации 7,75 % годовых). Ответчик, третье лицо данный расчет не оспорили.

При таких обстоятельствах по делу неустойка подлежит взысканию с ответчика в заявленном истцом размере.

В связи с удовлетворением требований истца по иску и апелляционной жалобе расходы истца по уплате государственной пошлины за их рассмотрение (2 000 руб. и 1 500 руб. соответственно) подлежат отнесению на ответчика в порядке статьи 110 АПК РФ.

Поскольку подателем жалобы не представлено доказательств доплаты государственной пошлины за рассмотрение жалобы в сумме 1 500 руб., в связи с удовлетворением жалобы в доход федерального бюджета подлежит взысканию с ответчика государственная пошлина в сумме 1 500 руб.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271, 270, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 марта 2020 года по делу N А05-15546/2019 отменить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) в пользу государственного унитарного предприятия Архангельской области "Фармация" (ОГРН 1022900540618, ИНН 2900000247) 4 999 руб. 18 коп., в том числе 4 554 руб. 60 коп. долга и 444 руб. 58 коп. пеней, а также 3 500 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, город Москва, улица Татарская Б., дом 13, строение 19) в доход федерального бюджета 1 500 руб. государственной пошлины за рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

И.Н. Моисеева