Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 марта 2020 г. N 09АП-1849/20 по делу N А40-214591/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 9 июля 2020 г. N Ф05-9970/20 настоящее постановление оставлено без изменения

г.Москва

16 марта 2020 г.

Дело N А40-214591/19

Резолютивная часть постановления объявлена 10 марта 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 марта 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Яремчук Л.А.,

судей: Елоева А.М., Сазоновой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хыбыртовой З.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, Общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" на решение Арбитражного суда г.Москвы от 06.12.2019 года по делу N А40-214591/19, принятое судьей Федоточкиным А.А. (шифр судьи 3-1449)

по иску ГБУ здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр" (ОГРН: 1165030052428)

к ООО "ВТБ Медицинское страхование" (ОГРН: 1177746612581)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Федотова Л.Н. по доверенности от 31.12.2019,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица: Бурмистрова Т.А. по доверенности от 03.09.2018, Федотова С.А. по доверенности от 29.07.2019,

УСТАНОВИЛ:

ГБУ здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании с ООО "ВТБ Медицинское страхование" стоимости медицинских услуг, полученных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 5 658 198 руб., пени в сумме 60 118 руб. 36 коп., а также о признании необоснованным исключение из оплаты по результатам проведенного МЭЭ по 48 позициям суммы в размере 5 658 198 руб., применении штрафной санкции в сумме 602 906 руб. 27 коп..

Решением суда от 06.12.2019 года с ООО "ВТБ Медицинское страхование" в пользу ГБУ здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр" взыскана задолженность в сумме 5 658 198 руб., пени в сумме 60 118 руб. 36 коп.; удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда, ООО "ВТБ Медицинское страхование" подало апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, указывая на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Территориальный ФОМС Московской области также не согласился с решением суда и подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, указывая на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

ГБУ здравоохранения Московской области "Наро-Фоминский перинатальный центр" направило в суд письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором возражает против доводов апелляционной жалобы и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в отсутствие извещенного о времени и месте судебного разбирательства ответчика, выслушав объяснения представителей истца и третьего лица, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, 30.06.2017 между медицинской организацией ГБУЗ МО "Н-ФПЦ" (медицинская организация) и ООО "ВТБ МС" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от N ОМС-7284717/51, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.ст.779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца, каждого месяца включительно. Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора).

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение обязательств по договору истец направил в адрес ответчика счета оплату медицинской помощи от 06.12.2018 N 091, от 14.01.2019 N 099, от 14.02.2019 N 006, от 11.03.2019 N 015 и реестры медицинских услуг по 48 случаям оказания медицинской помощи, в отношении которых ответчиком в период с 07.04.2019 по 16.04.2019 проведена медико-экономическая экспертиза (л.д.57-72).

Пунктами 2.2 и 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Феодального закона; обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно сводному акту N 0419-28-291201-51 от 16.04.2019, в отношении спорных 48-ми случаев медицинской помощи, оказанной в период с 01.11.2018 по 28.02.2019, ответчиком выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов и применен код дефекта медицинской помощи 4.6, а также установлено, что препарат Синагис 50 мг. (паливизумаб) медицинской организацией получен за счет бюджета и не может быть предъявлен к оплате по полной стоимости (л.д.73-75).

В результате чего ответчиком с истца удержаны денежные средства (стоимость указанного лекарственного препарата) в сумме 5 658 198 руб. и штрафные санкции в сумме 602 906 руб. 27 коп., что подтверждается актом сверки взаимных расчетов N 06 от 01.07.2019 года (л.д.87-88).

В обоснование исковых требований истец указывает на оказание услуг по договору в период с ноября 2018 года по февраль 2019 года, неправомерное удержание ответчиком части стоимости оказанных услуг в сумме 5 658 198 руб. и штрафа в сумме 602 906 руб. 27 коп..

Как указывает истец в направленном в адрес ответчика протоколе разногласий от 29.04.2019 к акту медико-экономического контроля N 0419-28-291201-51 от 16.04.2019, нормативно-правовые документы, регулирующие отношения в рамках обязательного медицинского страхования, не предусматривают запрета для ЛПУ на использование лекарственных препаратов, приобретенных за счет бюджета Московской области, поскольку в программе ТАСУ (Мегаклиника) отсутствует механизм и техническая возможность уменьшения тарифа на оплату оказанных медицинских услуг за вычетом стоимости лекарственного препарата (л.д.79-81).

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно Постановлению Правительства МО от 19.12.2017 N 1079/46 "О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов", тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между Министерством здравоохранения Московской области, ТФОМС Московской области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включаются в состав Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2019 года (далее - Тарифное соглашение), законченный случай лечения в условиях круглосуточного и (или) дневного стационара - совокупность диагностических, лечебных, реабилитационных и консультативных медицинских услуг, предоставленных пациенту в медицинской организации по основному заболеванию в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи - от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания) в случае достижения клинического результата, подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата.

Тарифным соглашением установлены способы оплаты медицинской помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ/КПГ (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования); за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КПГ (в рамках сверхбазовой программы обязательного медицинского страхования).

В соответствии с п.5.2 Тарифного соглашения формирование КСГ/КПГ, расчет средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ/КПГ (базовой ставки) и применение поправочных коэффициентов осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями и Инструкцией.

Таким образом, в Тарифном соглашении и Методических рекомендациях на 2018 и 2019 годы отсутствует информация о том, какая часть расходов в структуре тарифов на оплату медицинской помощи составляют расходы на приобретение лекарственных средств, а также нет указаний на запрет использования лекарственных препаратов, приобретенных за счет бюджета Московской области, при оказании медицинской помощи, оплачиваемой страховой медицинской организацией за счет целевых средств, поступающих из фонда ОМС.

В соответствии с п.7 ст.39 Закона N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В данном случае истец также ссылается на наличие оснований для взыскания с ответчика неустойки за несвоевременную оплату услуг по договору за период с 01.07.2019 года по 12.08.2019 года в сумме 60 118 руб. 36 коп..

В соответствии с частью 1 ст.65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Поскольку удержание ответчиком с истца части стоимости оказанной истцом по договору медицинской помощи в сумме 5 658 198 руб. является неправомерным, выводы суда о взыскании с ответчика задолженности в сумме 5 658 198 руб. и неустойки за период с 01.07.2019 года по 12.08.2019 года в сумме 60 118 руб. 36 коп. являются правомерными.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционных жалобах доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 06.12.2019 года по делу N А40-214591/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.А. Яремчук

Судьи

А.М. Елоев Е.А. Сазонова