Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 15 июня 2020 г. N 07АП-3974/20 по делу N А27-20064/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 10 ноября 2020 г. N Ф04-3784/20 настоящее постановление оставлено без изменения

город Томск

15 июня 2020 г.

Дело N А27-20064/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 июня 2020 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего		Фертикова М.А.,
судей		Павловой Ю.И.,
		Стасюк Т.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Арышевой М.С., путем проведения видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области, рассмотрел в судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области и акционерного общества страховой медицинской компании "Сибирский спас-мед" 07АП-3974/2020(1,2)) на решение от 26.02.2020 Арбитражного суда Кемеровской области по делу N А27-20064/2019 (судья Е.В. Верховых)

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Гранд Медика" (ОГРН 1144217003490, ИНН 4217162879, г. Новокузнецк) к акционерному обществу страховой медицинской компании "Сибирский спас-мед" (ОГРН 1024201390740, ИНН 4214014512, г. Новокузнецк), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, г. Кемерово, Кемеровская область (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446), Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (ОГРН 1034205005020, ИНН 4207022150), проспект Советский, дом

58, г. Кемерово, Кемеровская область, 650000) о взыскании 221 730 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца - Калашников Е.П., по доверенности от 02.03.2020,

от ответчика - не явились (надлежаще извещены),

от третьего лица ТФОМС Кемеровской области - Звягина, по доверенности от 24.01.2019,

от иных третьих лиц - не явились (надлежаще извещены),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Гранд Медика" (далее - истец, ООО Гранд Медика") обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к акционерному обществу страховой медицинской компании "Сибирский спас-мед" (далее - ответчик, АО СМК "Сибирский спас-мед") о взыскании задолженности в размере 221 730 руб.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области и Департамент охраны здоровья населенья Кемеровской области.

Решением от 26.02.2020 Арбитражного суда Кемеровской области исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, АО СМК "Сибирский спас-мед" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

В обоснование апелляционной жалобы заявитель ссылается на то, что отказ в оплате указанного сводного счета на сумму - 221 730 руб. являлся правомерным; указывает, что не имел права самостоятельно принимать решение по оплате сводных счетов медицинских организаций, в связи с чем, обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 371/17 от 15.05.2017 нарушены не были; также, ссылается на расторжение с 01.09.2019 Договора о финансовом обеспечении от 26.12.2011 заключенного с ТФОМС Кемеровской области (Уведомление подано в ТФОМС по Кемеровской области -31.05.2019); полагает, что является ненадлежащим ответчиком по делу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области также обратился с самостоятельной апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать.

В обоснование апелляционной жалобы заявитель ссылается на то, что суд не исследовал имеющие значение для дела обстоятельства; считает, что превышение истцом объемов оказания медицинской помощи и требование ее оплаты за счет средств ОМС представляет собой нарушение им принятых при вступлении в систему ОМС и является недопустимым в силу ч. 1 ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации; считает, что своими действиями истец нарушает основополагающие принципы действующего законодательства, содержащиеся в ч. 3 и ч. 4 ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации.

К дате судебного заседания в материалы дела от истца и ТФОМС Кемеровской области поступили письменные отзывы на апелляционные жалобы, которые приобщены судом к материалам дела.

Судом установлено что к апелляционной жалобе ответчика приложены документы о приобщении которых к материалам дела апеллянтом не заявлено. Вместе с тем, факт приложения указанных документов к жалобе суд расценивает как ходатайство о их приобщении.

Рассмотрев указанное ходатайство, суд считает его не подлежащим удовлетворению. Представленные документы квалифицируются судом как новые доказательства, непредставление которых в суд первой инстанции апеллянтом не обосновано.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель третьего лица - ТФОМС Кемеровской области доводы апелляционной жалобы поддержала.

Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционных жалоб

Будучи надлежащим образом, извещенными о времени и месте проведения судебного заседания, ответчик и иные третьи лица, своих представителей в заседание суда апелляционной инстанции не направили.

На основании пункта 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей указанных лиц, по имеющимся материалам.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб, отзыва на неё, заслушав представителей сторон, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, апелляционный суд не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 15.05.2017 между ООО ""Гранд Медика" (организация) и акционерным обществом страховой медицинской компанией "Сибирский спас-мед" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 371/17//2Д/2017, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 3.1 договора медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение своих обязательств, в августе 2018 года, организация оказала Выстокотехнологичную медицинскую помощь (ВМТ), в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, двум лицам, застрахованным в страховой медицинской организации на сумму 221 730 руб.

26.12.2011 между ТФОМС Кемеровской области и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012.

Уведомлением N 301 от 31.05.2019 ответчик сообщил ТФОМС Кемеровской области о расторжении указанного договора по истечении 3 месяцев с момента получения уведомления.

30.08.2018 ООО "Гранд Медика" в соответствии с регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, утвержденным приказом ДОЗН Кемеровской области ТФОМС Кемеровской области N 450/100 от 31.03.2017 направило реестры счетов c включением ВМТ, оказанной двум лицам, застрахованным в страховой медицинской организации на сумму 221 730 руб. По результатам проведения первичного автоматизированного контроля был получен сводный счет, однако, ВМТ в указанный сводный счет не была включена.

Общество вновь направило реестры счетов с ВМП на сумму 221 730 руб. для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров.

По результатам проведения первичного автоматизированного контроля был получен сводный счет, однако, ВМТ в указанный сводный счет также не вошла.

Так как, ВМП, оказанная в августе двум застрахованным в СМО в сводные счета включена не была, истец 07.11.2019 самостоятельно составило сводный счет и реестр на оплату медицинской помощи, оказанной ООО "Гранд Медика" и направило их в СМО.

Сводный счет и реестр получены СМО 12.11.2018. Оплату сводного счета СМО не произвело, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховой медицинской организацией не производится. Ответа об отказе по полаете сводного счета общество не получало. Данные обстоятельства ответчиком не оспорены.

25.03.2019 обществом направлена претензия в ТФОМС Кемеровской области с требованием сформировать сводные счета по оказанным случаям ВМП, в том числе, 2-м случаям оказания ВМП застрахованным в акционерном обществе страховой медицинской компании "Сибирский спас-мед", для предоставления их в страховое медицинские организации и ООО "Гранд Медика" для проведения контроля качества и условий предоставления медицинской помощи.

29.04.2019 ТФОМС Кемеровской области направил ответ о невозможности формирования счетов по 19 случаям ВМП 2018 года с технической точки зрения (ответ на претензию N 1906 от 29.04.2019)

После получения указанного ответа, 14.05.2019 общество вновь составило сводный счет и реестр на оплату медицинской помощи и направило их в СМО.

Однако, до настоящего времени счет и реестр страховой медицинской организацией не оплачены.

15.07.2019 ответчику была направлена претензия с требованием оплатить стоимость оказанных застрахованных услуг.

Письмом от 23.07.2019 N 346 ответчик сообщил об отказе в удовлетворении претензии.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции принял по существу законный и обоснованный судебный акт, при этом выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы, изложенные в решении суда первой инстанции, в связи, с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. Гражданские права и обязанности могут возникать, в частности, из договоров и иных сделок.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В силу ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями; односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностику и лечение.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно статьи 37 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как правильно отметил суд первой инстанции, на основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

С учетом изложенного, суд первой инстанции, сделал обоснованный вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовавших в 2018 году).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи в стационаре, выраженная в госпитализации пациентов с хроническим туботимпанальным средним отитом слева, проведение реконструктивных операции на звукопроводящем аппарате среднего уха, а также размер задолженности за названные услуги, ответчиком под сомнение не ставится, в ходе рассмотрения иска не оспорен.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, в материалы дела не представлено.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан.

Действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, а потому, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены.

Как указано в п. 28 Обзора судебной практики N 4 за 2018 г., утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018) при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

На основании изложенного, суд первой инстанции правомерно пришел к выводу о том, что исковые требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению.

Доводы АО СМК "Сибирский спас-мед" том, что он является ненадлежащим ответчиком, о расторжении договора, судом апелляционной инстанции отклоняется за необоснованностью.

Указанные доводы были предметом рассмотрения суда первой инстанции, ему дана надлежащая оценка, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции оснований не имеется.

При этом, как обоснованно указал суд первой инстанции, истцом медицинская помощь оказана в период действия договора.

Следовательно, АО СМК "Сибирский спас-мед" является надлежащим ответчиком по данному делу.

Доводы апелляционной жалобы АО СМК "Сибирский спас-мед" о полном исполнении ответчиком принятых на себя обязательств и о том, что страховая медицинская организация имеет право оплачивать счета исключительно в пределах объемов финансирования от ТФОМС Кемеровской области, судом апелляционной инстанции не принимаются.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил ОМС) (действовавших в 2018 году).

Доказательств того, что ответчик обращался в ТФОМС Кемеровской области за предоставлением средств из нормируемого страхового запаса и ему было отказано, материалы дела не содержат.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Доводы апелляционной жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области о неприменении судом норм права, подлежащих применению, и неверной оценке обстоятельств отклоняется, как необоснованный и противоречащий представленным доказательствам.

Несогласие сторон с выводами суда, основанными на установленных фактических обстоятельствах дела и оценке доказательств, иное толкование участниками спора норм действующего законодательства не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального и процессуального права, повлиявшем на исход дела.

Доводы подателей жалоб о том, что судом первой инстанции не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не нашли своего подтверждения.

Суд апелляционной инстанции считает, что все обстоятельства дела, собранные по делу доказательства, исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и получили надлежащую правовую оценку в судебном акте.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса РФ, а равно принятия доводов апелляционных жалоб, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В соответствии с частями 1, 5 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на подателей апелляционных жалоб.

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 26.02.2020 Арбитражного суда Кемеровской области по делу N А27-20064/2019 оставить без изменения, апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области и акционерного общества страховой медицинской компании "Сибирский спас-мед" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Председательствующий

М.А. Фертиков

Судьи

Ю.И. Павлова Т.Е. Стасюк