Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2020 г. N 14АП-2271/20 по делу N А05-8901/2019

г. Вологда

16 июня 2020 г.

Дело N А05-8901/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 16 июня 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Рогалевой Р.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 07 февраля 2020 года по делу N А05-8901/2019,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения от 08.02.2019 N 21 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного акционерным обществом "Страховая компания - СОГАЗ-Мед" по одному случаю оказания медицинской помощи на сумму 14 029 руб. 56 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; адрес филиала: 163069, Архангельская область, город Архангельск, набережная Северной Двины, дом 112, корпус 3; далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", Страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 07 февраля 2020 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, заявленные требования удовлетворить. В обоснование жалобы ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права, на несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам и доказательствам дела. Считает, что вывод суда о необходимости внесения в медицинскую карту стационарного больного информации, не относящейся к спорной госпитализации, противоречит требования законодательства. Полагает, что спорный случай госпитализации (единица объема медицинской помощи) явился объектом спорной экспертизы качества медицинской помощи, в связи с этим оценке подлежала исключительно медицинская карта стационарного больного N 5753. Считает, что, исходя из Требований к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030), положений Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденной приказом Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83, в медицинской карте стационарного больного отражается информация обо всех мероприятиях, выполненных в пределах сроков нахождения пациентов на лечении в стационаре - одного случая госпитализации. При рассмотрении настоящего дела судом установлен факт проведения пациенту ультразвукового обследования лимфатических узлов шеи 01.08.2018 в обществе с ограниченной ответственностью "МиГ" (далее - ООО "МиГ"), то есть до спорной госпитализации. Поскольку на момент проведения указанного исследования медицинская карта стационарного больного N 5753 еще не была заведена, результаты ультразвукового обследования пациента в нее не могли быть внесены.

Фонд и страховая компания в отзывах на апелляционную жалобу с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в отсутствие их представителей в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, АО "СК "СОГАЗ-Мед" и учреждение заключили договор от 01.01.2018 N 01-59/18-65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого диспансер принял на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания (в договоре - страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 названного договора Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет учреждения на основании предъявленных учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 этого же договора Страховая компания обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 договора N 01-59/18-65 Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты Учреждением штрафов за нарушение договорных обязательств приведен в приложении N 3 к этому договору.

Как указано в пункте 9 названного договора, он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует с 01 января 2018 года по 31 декабря года, в котором он был заключен.

Из материалов дела также следует, что Страховая компания провела экспертизу качества предоставления учреждением медицинской помощи в отношении 27 случаев оказания медицинской помощи за период с 01.01.2018 по 30.11.2018.

В ходе экспертизы были выявлены 4 случая нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 28.11.2018 N 4045 и Страховой компанией диспансеру выдано предписание от 28.11.2018 N И-4045/Р-29/18 об уменьшении размера предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 135 524 руб. 44 коп., соответствующую результатам экспертизы в акте экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев представленный диспансером протокол разногласий к указанному акту, Страховая компания частично согласилось с доводами учреждения, о чем сообщила в письме от 16.01.2019 N И-3368/Р-29/18, и взамен ранее выданного предписания направило учреждению предписание от 28.11.2018 N И-4045/Р-29/18 об уменьшении размера предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 28 059 руб. 12 коп.

Заявитель, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Страховой компанией, руководствуясь статьей 42 Закона N 326-ФЗ, представил в фонд с сопроводительным письмом от 25.12.2018 N 01-17/2531 претензию.

Рассмотрев поступившую претензию, фонд организовал проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара учреждением в период с 01.01.2018 по 30.11.2018 по профилю "Онкология" по 2 случаям оказания медицинской помощи, по которым учреждение сочло необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 28 059 руб. 12 коп.

По итогам реэкспертизы составлен акт от 08.02.2019 N 18, содержащий выводы о том, что в одном оспариваемом случае оказания медицинской помощи экспертное заключение комиссии ТФОМС совпало с экспертным заключением страховой медицинской организации, а сумма, обоснованно удержанная филиалом страховой медицинской организации, составляет 14 029 руб. 56 коп., по второму оспариваемому случаю оказания медицинской помощи выявлено нарушение, допущенное Страховой компанией при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев акт реэкспертизы, проведенной на основании претензии учреждения, директор фонда вынес решение от 08.02.2019 N 21, пунктом 1 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в сумме 14 029 руб. 56 коп. (том 1, лист 41).

В материалах дела усматривается, что Страховой компанией при проведении экспертизы качества медицинской помощи по названому случаю установлено, что в истории болезни (в первичном осмотре) отсутствовали данные о проведенном ультразвуковом исследовании лимфоузлов шеи при предварительном диагнозе "Рак правой боковой поверхности языка T2NxM0 2 ст.".

В связи с этим Страхования компания применила код дефекта (нарушения) 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушение договорных обязательств, согласованного Страховой компанией и учреждением в приложении 3 к договору N 01-59/18-65.

Оплата медицинской помощи по этому случаю уменьшена на 14 029 руб. 56 коп., то есть на 10 % стоимости случая медицинской помощи (размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи), в соответствии с приложением 1 "Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также платы медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (том 1, лист 100).

При проведении реэкспертизы фондом установлено и в акте реэкспертизы от 08.02.2019 N 18 указано следующее: у пациента с предварительным диагнозом "Рак правой боковой поверхности языка T2NxM0 2 ст.", готовящегося к оперативному лечению в объеме правосторонней шейной лимфаденэктомии, правосторонней гемиглоссэктомии с пластическим компонентом, необходимо предоперационное проведение ультразвукового исследования регионарных лимфоузлов с целью выявления эхоскопических признаков и распространенности метастатического поражения. Указанное исследование не было выполнено.

Фонд согласился с выводами Страховой компании о необходимости применения кода дефекта (нарушения) 3.2.1, указанного в приложении 3 к договору N 01-59/18-65, и о необходимости уменьшения оплаты медицинской помощи по названному случаю на 14 029 руб. 56 коп.

Не согласившись с решением фонда от 08.02.2019 N 21 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в сумме 14 029 руб. 56 коп., диспансер обратился в арбитражный суд с заявлением о признании этого решения фонда недействительным в указанной части.

Как и в суде первой инстанции, в апелляционной жалобе учреждение последовательно настаивает на том, что ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи пациента было выполнено на этапе диагностики заболевания пациенту 01.08.2018 в ООО "МиГ", при этом копия заключения от 01.08.2018 по итогам этого исследования не была вклеена в медицинскую карту стационарного больного, а находилась в медицинской карте амбулаторного больного. В связи с этим, как полагает апеллянт, у Страховой компании, а затем и у фонда не имелось законных оснований для признания наличия нарушения качества медицинской помощи, предусмотренного кодом дефекта (нарушения) 3.2.1, указанного в приложении 3 к договору N 01-59/18-65.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований, при этом, подробно оценив данные доводы заявителя, обоснованно руководствовался следующим.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ и подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 21.01.2011 N 15н, территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Осуществление контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями производится территориальным фондом в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС".

В соответствии с пунктами 1, 2 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, вести в соответствии с данным Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу положений частей 1, 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Как установлено судом, в пункте 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N 607-пп (далее - Территориальная программа ОМС) указано, что показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и на основе стандартов медицинской помощи.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 этой же статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как указано в части 2 этой же статьи, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 3 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Судом установлено и подателем жалобы не оспаривается тот факт, что в период рассматриваемых спорных отношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Согласно пунктам 5.1 - 5.3 Порядка N 230, целями контроля являются: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

В соответствии с пунктом 21 Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В силу части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункта 22 Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Как предусмотрено частью 10 статьи 40 Закона N 40-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 настоящего Закона при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Оценив в порядке статьи 71 АПК РФ доводы сторон и имеющиеся в деле доказательства, суд пришел к обоснованному выводу о наличии в деянии учреждения нарушения, выразившегося в невыполнении необходимого пациенту диагностического мероприятия - ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи после госпитализации пациента 17.08.2018 в диспансер.

При этом Страхования компания и фонд квалифицировали данное нарушение как соответствующее коду дефекта 3.2.1 приложения 3 к договору N 01-59/18-65 и приложению 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку N 230.

Отклоняя довод заявителя утверждающего, что указанное диагностическое исследование было выполнено должным образом, суд правомерно исходил из того, что необходимость проведения ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи обусловлена требованиями клинических рекомендаций "Рак слизистой оболочки полости рта", утвержденных в 2018 году.

При этом, как верно отмечено судом в обжалуемом решении, основной целью контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также предупреждение в последующем дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля (пункты 5.2, 5.3 Приказа N 230).

При этом стандарты и клинические рекомендации выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских мероприятий, а также процедуры их назначения. Невыполнение объемов, предусмотренных стандартом или клиническими рекомендациями процедур, влечет признание медицинской помощи не качественной.

Отступление от стандартов лечения обладает признаком потенциальной вредности, выражающееся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента.

В случае если медицинская организация не выполняет полный перечень медицинских обследований, который включен в стандарт или указан в клинических рекомендациях и на который вправе рассчитывать застрахованные лица, это должно расцениваться как непредоставление застрахованным лицам гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи

Иной подход может сформировать практику ущемления прав застрахованных, поскольку медицинские организации по своему усмотрению могли бы не выполнять объемы предусмотренной медицинской помощи.

Заявляя о необходимости проведения после госпитализации пациента 17.08.2018 в диспансер по сути повторного ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов с целью выявления эхоскопических признаков и распространенности метастатического поражения, фонд сослался на результаты экспертизы качества медицинской помощи и результаты реэкспертизы.

При этом действительно, в данном случае заявителем представленной в материалы дела копией заключения ООО "МиГ" от 01.08.2018 подтвержден и другими лицами, участвующими в деле, не оспаривается факт проведения пациенту 01.08.2018 в указанной организации ультразвукового обследования лимфатических узлов шеи (том 1, лист 29).

Между тем, как установлено судом и не опровергнуто апеллянтом, на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи, по итогам которой сделан вывод о непроведении заявителем ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов перед оперативным лечением, ни Страховая компания, ни эксперт качества медицинской помощи не располагали и не могли располагать сведениями о заключении ООО "МиГ" от 01.08.2018, поскольку такое заключение в медицинской документации, представленной на экспертизу, отсутствовало.

Следовательно, является правильным вывод суда о том, что при экспертизе качества медицинской помощи этому документу не была дана оценка, а вывод о непроведении ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов перед оперативным лечением сделан без учета этого документа и подтверждаемых им обстоятельств.

Из содержания акта реэкспертизы от 08.02.2019 N 18 также не усматривается, что эксперт качества медицинской помощи при проведении реэкспертизы исследовал заключение ООО "МиГ" от 01.08.2018 и давал ему оценку. Ссылок на этот акт, как и мотивов, по которым эксперт качества медицинской помощи счел этот документ недостаточным для того, чтобы считать соблюденными требования о проведении ультразвукового обследования регионарных лимфатических узлов перед оперативным лечением.

Суд мотивированно отклонил как бездоказательные доводы фонда о том, что учреждение должно было провести повторное ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов после госпитализации пациента в диспансер, ссылался на вероятность возникновения в организме пациента негативных изменений в период с 01.08.2018, когда было проведено ультразвуковое исследование в ООО "МиГ", и до 17.08.2018, когда пациент был госпитализирован в стационар диспансера, а также до даты оперативного лечения (21.08.2018) (по мнению ответчика, эти возможные изменения необходимо было учесть при лечении).

Суд также обоснованно отклонил ссылку ответчика на то, что зафиксированный в карте стационарного больного предварительный диагноз "Рак правой боковой поверхности языка T2NxM0 2 ст." свидетельствует о необходимости проведения пациенту повторного ультразвукового исследования для постановки окончательного диагноза в части компонента N (nodus) о наличии (отсутствии) и распространенности метастазов в регионарных лимфатических узлах, поскольку этот компонент имеет обозначение Nx (недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов).

В связи с этим, как указал суд в обжалуемом решении, поскольку диагностическое мероприятие - ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи - в данном случае было проведено до госпитализации пациента в стационар диспансера, при этом ответчик не доказал необходимость повторного проведения этого диагностического мероприятия учреждением в рамках госпитализации пациента в стационар диспансера, являются необоснованными и не подтвержденными доказательствами вывод фонда и Страховой компании о невыполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий и вывод фонда и Страховой компании о наличии оснований для применения к спорному случаю медицинской помощи кода дефекта 3.2.1, указанного в приложении 3 к договору N 01-59/18-65.

Данные выводы суда ответчиком и третьим лицом не оспариваются.

Вместе с тем суд согласился с доводом Страховой компании о необходимости применения к рассматриваемому случаю медицинской помощи кода дефекта (нарушения) 4.2 "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи".

В рассматриваемом случае, как установлено ответчиком и не отрицается подателем жалобы, в медицинской карте стационарного больного на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи отсутствовала какая-либо информация о проведении ультразвукового исследования лимфатических узлов.

Признавая вышеназванный довод третьего лица убедительным и основанным на фактических обстоятельствах, подтвержденных представленными доказательствами, суд правомерно исходил из следующего.

Заявитель, со ссылкой на Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Инструкция), являющейся приложением N 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 (далее - Приказ N 255), указывает на то, что карта амбулаторного больного передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного.

Вместе с тем апеллянтом не учтено, что Учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2 к Приказу N 255), и Инструкция утратили силу в соответствии с пунктом 3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н.

Таким образом, и на момент оказания медицинской помощи по спорному пациенту (08.2018 - 09.2018), и во время проведения экспертных мероприятий отсутствовал нормативный правовой акт, который бы позволял переносить результаты исследований, проведенных в амбулаторных условиях, в карту стационарного больного.

Согласно части 1 статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 34 названного Закона в стационарных условиях оказывается исключительно специализированная медицинская помощь.

При этом в части 1 статьи 34 указанного Закона предусмотрено, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний.

Таким образом, в данном случае врачами-экспертами оценивалась именно специализированная медицинская помощь, оказываемая в стационаре заявителя, на предмет ее качественного оказания, то есть выполнения при ее оказании всего комплекса необходимых профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

В соответствии с Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 (далее - Типовая инструкция), утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83, медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

В соответствии с Типовой инструкцией карта стационарного больного должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Следовательно, медицинская документация должна оформляться в медицинской организации таким образом, чтобы позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Учреждением не отрицается тот факт, что в медицинской карте стационарного больного отсутствовала копия указанного выше заключения на момент проведения страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи

Отсутствие в медицинской карте стационарного больного необходимого диагностического исследования (в рассматриваемом случае - УЗИ лимфоузлов шеи) не позволяют не только оценить полноту оказанной медицинской помощи, но и убедиться в надлежащем исполнении лечащим врачом обязанности, предусмотренной в подпунктах "и" и "з" пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н.

Факт отсутствия в медицинской карте стационарного больного копии необходимого исследования, а также невнесения в медицинскую карту стационарного больного по спорному случаю результата проведенного исследования учреждением по существу не отрицается. Апеллянт лишь ссылается на то, что само исследование было выполнено до госпитализации и результаты исследований внесены в амбулаторную карту больного.

Это позволяет сделать вывод о наличии дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи, поскольку в данном случае эксперт не имел возможности в полном объеме оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

При этом, как верно отмечено судом, доводы заявителя о том, что сведения о диагностических процедурах имелись в медицинской карте амбулаторного больного, не имеют отношения к оценке оформления медицинской документации при оказании медицинской помощи в условиях стационара.

Сама медицинская карта стационарного больного не содержит ссылок на то, что ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи было проведено пациенту 01.08.2018, а также ссылок на то, что документы о проведении этого диагностического мероприятия находятся в амбулаторной карте.

Поскольку как дефект, предусмотренный кодом 3.2.1, так и дефект, предусмотренный кодом 4.2, влекут одинаковый размер уменьшения оплаты медицинской помощи (10 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи), судом сделан обоснованный вывод о том, что неверное применение кода дефекта (кода 3.2.1 вместо правильного кода 4.2) не привело к неверному определению размера уменьшения оплаты медицинской помощи по спорному случаю, которое составляет 14 029 руб. 56 коп.

При таких обстоятельствах является обоснованным уменьшение Страховой компанией оплаты медицинской помощи на 14 029 руб. 56 коп.

Следовательно, оснований для признания незаконным решения фонда в оспариваемой учреждением части не имеется.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 07 февраля 2020 года по делу N А05-8901/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.Ю. Докшина

Судьи

Е.А. Алимова Н.В. Мурахина