Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 июля 2020 г. N 13АП-6053/18 по делу N А56-51027/2017

г. Санкт-Петербург

14 июля 2020 г.

Дело N А56-51027/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июля 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 июля 2020 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Хариной И.С.

при участии:

от истца: не явился (извещен);

от ответчика: Аббасова Г.В. по доверенности от 21.04.2020;

от 3-го лица: 1) Рябова Л.В. по доверенности от 10.01.2020; 2) не явился (извещен);

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-6053/2018) ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 38 ФМБА России"на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 17.01.2018 по делу N А56-51027/2017 (судья Нефедова А.В.), принятое

по иску ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 38 ФМБА России"

к АО "СК "СОГАЗ-МЕД"

3-е лицо: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области, 2) Правительство Ленинградской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области

о взыскании задолженности по договору

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 38" Федерального медико-биологического агентства (далее - истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, Страховая компания, Общество) о взыскании задолженности по договору N ГМф-22/087/13(ЛО) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 038 414 руб. 51 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - Фонд), Правительство Ленинградской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее - Комиссия).

Решением арбитражного суда от 17.01.2018 в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе истец, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить.

Определением апелляционного суда от 25.09.2018 производство по делу приостановлено до рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации кассационной жалобы по делу N А15-6379/2016.

18.10.2018 Верховным Судом Российской Федерации вынесено определение по делу N А15-6379/2016, которым дело рассмотрено по существу, судебные акты нижестоящих судов отменены, принят новый судебный акт, в связи с чем, апелляционный суд определением от 26.11.2018 назначил судебное заседание для разрешения вопроса о возможности возобновления производства по делу на 15.01.2019.

Определением апелляционного суда от 15.01.2019 приостановление производства по делу N А56-51027/2017 продолжено до рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации кассационной жалобы по делу N А56-50938/2017, поскольку производство по настоящему делу было приостановлено в связи с невозможностью рассмотрения данного дела до разрешения другого дела, рассматриваемого ВС РФ, в виду их взаимной связи, обусловленной установлением или оспариванием обстоятельств, входящих в предмет доказывания по рассматриваемому делу.

Определением от 03.12.2019 апелляционный суд счел не наступившими основания для возобновления производства по апелляционной жалобе и рассмотрения дела N А56-51027/2017 до вступления в законную силу решения Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области по делу NА56-50938/2017.

03.03.2020 Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда оставлено без изменения решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 08.11.2019 по делу N А56-50938/2017.

В кассационном порядке указанный судебный акт по делу N А56-50938/2017 не обжалован.

Определением от 04.06.2020 апелляционный суд возобновил производство по делу, поскольку обстоятельства, вызвавшие приостановление производства по настоящему делу устранены.

От истца поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства, в связи с невозможностью участия в виду отпуска.

Согласно части 3 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в случае, если лицо, участвующее в деле, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, заявило ходатайство об отложении судебного разбирательства с обоснованием причины неявки в судебное заседание, арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными.

Арбитражный суд может отложить судебное разбирательство по ходатайству лица, участвующего в деле, в связи с неявкой в судебное заседание его представителя по уважительной причине (часть 4 статьи 158 АПК РФ).

Указанные нормы статьи 158 АПК РФ предусматривают право, но не обязанность суда отложить судебное разбирательство в случае заявления лицом, участвующим в деле, такого ходатайства с обоснованием причины неявки в судебное заседание и при условии, что эти причины будут признаны судом уважительными.

Невозможность участия в судебном заседании конкретного представителя не является препятствием к реализации стороной по делу ее процессуальных прав.

Апелляционный суд не находит оснований для отложения судебного разбирательства, поскольку представленные в материалы дела доказательства и пояснения являются достаточными для рассмотрения спора, а истец не был лишен возможности направить в судебное заседание иного представителя.

Истец и Комиссия, надлежащим образом извещенные о месте и времени рассмотрения дела, своих представителей в судебное заседание не направили. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ.

В судебном заседании представитель ответчика представил дополнительные прояснения по делу, против удовлетворения требований жалобы возражал, просил судебный акт оставить в силе.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области поддержал позицию ответчика.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 Общество (страховая компания) и Учреждение заключили договор N ГМф-22/087/13(ЛО) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), по условиям которого Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 Договора Учреждение здравоохранения обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 Договора Учреждение здравоохранения обязалось представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В декабре 2016 года Учреждение здравоохранения бесплатно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

16.01.2017 Учреждение направило в Комиссию заявку на корректировку объемов медицинской помощи по результатам работы в декабре 2016 года.

10.02.2017 Учреждение выставило Страховой компании счет N 470069-69-1-МП/47042/1266 от 11.01.2017 на сумму 1 038 414 руб. 51 коп. на оплату медицинской помощи за период с 01.12.2016 по 31.12.2016 фактически оказанной ею за указанный период гражданам, застрахованным ответчиком.

Оплата указанного счета ответчиком не произведена, поскольку согласно акту медико-экономического контроля сводного счета N 470069-69-1-МП/1266 от 15.02.2017 исключена сумма из оплаты в размере 1 038 414 руб. 51 коп. по пункту 5.3.2. раздела 5 "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов" приложения N 8 к Приказу N 230.

Истец направил в ее адрес претензию с требованием оплатить задолженность за оказанную в декабре 2016 года медицинскую помощь в сумме 1 038 414 руб. 51 коп., однако, указанное требование ответчиком не удовлетворено.

Полагая необоснованным отказ в оплате медицинских услуг, оказанных в декабре 2016 года, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу, что истцом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела и доводы сторон, приходит к выводу о наличии оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно положениям статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

Согласно статье 9 Закона об ОМС субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как указано в пунктах 1 и 2 статьи 39 Закона об ОМС, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом об ОМС порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 3, статьей 35 Закона об ОМС установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Согласно части 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 7 статьи 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

В силу части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 37 Закона об ОМС указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи.

Из части 5 статьи 15 Закона об ОМС следует, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Изложенный правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

В рассматриваемом случае материалами дела подтверждается факт оказания Учреждением здравоохранения медицинских услуг по Договору в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Учитывая, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, нарушений в деятельности истца не выявлено, у ответчика и возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Фактический объем оказанных медицинских услуг и размер задолженности подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут. Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, в материалы дела не представлено.

Доводы ответчика о том, что обязательство по оплате услуг Учреждению должно возникнуть у Страховой компании только с момента получения финансирования со стороны Фонда, отклоняются апелляционным судом, поскольку условия финансирования Фондом обязательств Страховой компании по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение обязательств Страховой компании как страховщика перед Учреждением.

Позиция ответчика о том, что страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, застрахованным лицам, только в пределах объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, является несостоятельным, поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена положениями пункта 2 статьи 424 ГК РФ, пункта 123 Правил.

Ссылка ответчика на иную практику разрешения споров отклоняется апелляционным судом, поскольку каузальное толкование, данное в указанных судебных актах, не является обязательным и не связывает суды, рассматривающие данное дело. Судебное толкование норм права является обязательным для арбитражного суда, если оно дано в постановлении Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации (статья 13 Федерального конституционного закона от 28.04.1995 N ФКЗ-1 "Об арбитражных судах в Российской Федерации), в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации (пункт 3.1 и пункта 4 мотивировочной части постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 21.01.2010 N 1-П), в постановлении суда кассационной инстанции, давшем указания при направлении дела на новое рассмотрение (часть 2 статьи 289 АПК РФ).

Таким образом, апелляционный суд приходит к выводу, что стоимость медицинских услуг, оказанных в декабре 2016 года сверх объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС, подлежит оплате ответчиком, в связи с чем, решение суда подлежит отмене.

Аналогичная правовая позиция изложена в судебных актах по делам N А56-50938/2017, NА42-7920/2017.

В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 17.01.2018 по делу N А56-51027/2017 отменить.

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 38" задолженность по договору N ГМф-22/087/13(ЛО) в сумме 1 038 414,51 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в общей сумме 26 384,15 руб.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева Л.П. Загараева