Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 1 октября 2020 г. N 14АП-7073/20 по делу N А52-892/2020

г. Вологда

01 октября 2020 г.

Дело N А52-892/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2020 года.

В полном объеме постановление изготовлено 01 октября 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Моисеевой И.Н. и Холминова А.А. при ведении протокола секретарем судебного заседания Левшиной С.С.,

при участии от ответчика Кондратова А.Е. по доверенности от 01.01.2020 N 52 (МЕД),

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференций апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области на решение Арбитражного суда Псковской области от 14 июля 2020 года по делу N А52-892/2020,

УСТАНОВИЛ:

частное учреждение здравоохранения "Больница "РЖД-Медицина" города Великие Луки" (ОГРН 1046000104611, ИНН 6025023875; адрес: 182100, Псковская область, город Великие Луки, улица Нелидовская, дом 16; далее - Больница) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351; адрес: 115184, город Москва, улица Малая Ордынка, дом 50; далее - Компания) о взыскании 8 347 753 руб. 44 коп., в том числе 8 244 987 руб. 68 коп. долга за октябрь, ноябрь и декабрь 2019 года по оплате отказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и 102 765 руб. 76 коп. пеней за период с 03.12.2019 по 06.03.2020.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (далее - Фонд).

Решением суда от 14 июля 2020 года с Компании в пользу Больницы взыскано 8 329 249 руб. 75 коп., в том числе 8 244 987 руб. 68 коп. долга и 84 262 руб. 07 коп. неустойки, а также 64 739 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Фонд с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы ссылается на недопустимость оплаты медицинской помощи сверх утвержденных объемов. Полагает, что случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема не входят в территориальную программу ОМС. Отмечает, что необжалование Больницей в Фонд актов медико-экономического контроля, не соблюдение претензионного порядка рассмотрения спора лишило возможности Фонд оценить обоснованность и соблюдение Больницей качества и условий оказания ею медицинской помощи и заявить о соответствующих претензиях.

Фонд, Больница извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Больница в отзыве на апелляционную жалобу отклонила приведенные в ней доводы, просила решение суда оставить без изменения.

Компания в отзыве на апелляционную жалобу и ее представитель в судебном заседании суда апелляционной инстанции доводы жалобы Фонда поддержали, считают ее подлежащей удовлетворению.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителя ответчика, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается в материалах дела, ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом (организация) заключен договор от 11.01.2013 N 24/М на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в редакции дополнительных соглашений) (далее - договор) сроком действия с 11.01.2013 по 31.12.2013 с возможностью пролонгации на следующий календарный год на тех же условиях при отсутствии возражений сторон, заявленных не позднее тридцати дней до окончания договора (пункты 9, 10 договора).

В пункте 1 договора предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов последнего числа каждого месяца включительно (в редакции дополнительного соглашения от 20.01.2015 N 2015/20).

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Истец в период с октября по декабрь 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам и предъявил ответчику к оплате соответствующие счета.

Во исполнение условий договора ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов.

Согласно актам медико-экономического контроля ответчиком по коду дефекта 5.3.2 (превышение объема оказания медицинской помощи над установленными объемами) не приняты к оплате оказанные истцом медицинские услуги на общую сумму 8 244 987 руб. 68 коп.

Истцом в адрес ответчика 03.02.2020 направлена претензия N 116 с требованием уплатить образовавшуюся задолженность.

Поскольку ответчиком претензия истца оставлена без удовлетворения, задолженность не погашена, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования истца о взыскании долга, исходил из доказанности данного требования по праву и размеру, с чем апелляционная инстанция соглашается.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определение правового положения субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками ОМС.

Закон N 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд ОМС) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, Больнице отказано в оплате медицинских услуг в сумме 8 244 987 руб. 68 коп. по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи на указанную сумму в актах медико-экономического контроля не указаны.

Между тем превышение Больницей объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму участниками процесса не опровергнут.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Поскольку доказательств того, что оказанные Больницей медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела Компанией и Фондом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

В связи с этим суд обоснованно удовлетворил требование Больницы о взыскании долга в полном объеме.

Вопреки позиции третьего лица нормативно-правовые акты в области ОМС не предусматривают обязанность медицинской организации обжалования в территориальный фонд ОМС актов медико-экономического контроля, с которыми организация не согласна, и не исключают возможность удовлетворения требований медицинских организаций о взыскании задолженности за оказанные сверх распределенного объема медицинские услуги без наличия судебных актов о признания неправомерными решений соответствующей комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи.

Ссылки Фонда на судебную практику являются не состоятельными. Позиция Верховного Суда Российской Федерации, позиции арбитражных судов по перечисленным Фондом делам не могут быть приняты судом во внимание, поскольку данные судебные акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судом фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дел доказательств и их оценки применительно к рассмотренным спорам и не имеют отношения к данному спору.

В связи с несвоевременной уплатой образовавшейся задолженности истец предъявил ответчику к взысканию пени в размере 102 765 руб. 76 коп. за период с 03.12.2019 по 06.03.2020.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка является способом обеспечения исполнения обязательств (статья 329 ГК РФ).

Пунктом 7.1 договора установлено, что Компания несет ответственность за неоплату, неполную и несвоевременную оплату медицинской помощи по договору в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Судом первой инстанции расчет пеней проверен, признан верным. Между тем суд счел возможным в связи с заявлением Компании о применении положений статьи 333 ГК РФ снизить размер неустойки до однократной ставки рефинансирования, что составляет 84 262 руб. 07 коп.

Больницей решение суда в данной части не оспорено. Компанией и Фондом каких-либо доводов несогласия с данными выводами суда не приведено.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Доводы жалоб не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения. Приведенные в жалобах аргументы не опровергают выводы суда первой инстанции по существу рассмотренного дела, а выражают несогласие с ними, что не является основанием для отмены оспариваемого решения.

В связи с изложенным апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Псковской области от 14 июля 2020 года по делу N А52-892/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.Н. Рогатенко

Судьи

И.Н. Моисеева А.А. Холминов