Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 ноября 2020 г. N 14АП-6491/20 по делу N А05-2246/2020

г. Вологда

10 ноября 2020 г.

Дело N А05-2246/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 02 ноября 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 10 ноября 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Даниловой А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 01 июля 2020 года по делу N А05-2246/2020,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранение Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение, ГБУ АО "АКОД") обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 29.10.2019 N 150 по претензии от 15.10.2019 N 01-17/2590 о признании обоснованным уменьшения оплаты в размере 324 697 руб. 22 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, город Москва, улица Б.Татарская, дом 13, строение 19; 163000, город Архангельск, площадь Ленина, дом 4; далее - общество, страховая компания, ООО "КМС").

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 01 июля 2020 года решение фонда от 29.10.2019 N 150 признано недействительным. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения. С фонда в пользу учреждения взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Фонд с судебным актом не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить полностью и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела. Полагает, что протокол консилиума врачей необходимо вносить в карту стационарного больного, поскольку в нем указывается тактика медицинского обследования и лечения больного, находящегося в стационаре. Считает, что перенесение записи из протокола консилиума врачей и протокола гистологического исследования со ссылкой на дату его проведения в отсутствие его копии в медицинской карте препятствует страховой организации объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи, а также проверить правильность внесенной записи лечащим врачом при последующем поступлении больного в стационар.

Общество в отзыве поддержало доводы фонда, изложенные в апелляционной жалобе.

Учреждение отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, по результатам проведенной в период с 01.05.2019 по 30.06.2019 страховой компанией медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи лицам, застрахованным в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в дневном стационаре учреждения по профилю "Онкология" (химиотерапия) составлен акт медико-экономической экспертизы от 14.08.2019 N 361, в котором отражены факты 43 случаев нарушений при оказании учреждением медицинской помощи, выразившиеся в отсутствии протокола консилиума и полного протокола гистологического ответа в медицинских картах стационарных больных в период лечения в стационаре диспансера.

В связи с этим, по результатам проверки качества оказания медицинской помощи страховая компания установила, что данное нарушение соответствует коду дефекта 4.2 (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) и уменьшила оплату медицинской помощи на 324 697 руб. 22 коп. по 43 случаям.

В связи с претензией учреждения фонд провел повторную медико-экономическую экспертизу, по результатам которой составил акт от 29.10.2019 N 162, в котором подтвердил выводы экспертного заключения страховой компании по спорным 43 случаям, а также принял решение от 29.10.2019 N 150 о признании обоснованным уменьшение страховой компанией оплаты на 324 697 руб. 22 коп.

Не согласившись с таким решением фонда от 29.10.2019 N 150, учреждение оспорило его в судебном порядке.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Частью 11 статьи 40 указанного Закона предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам, в частности, медико-экономической экспертизы удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 41 указанного Закона предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36).

В Приложении 8 Порядка N 36 отражен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Раздел 4 данного перечня содержит перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации, среди которых предусмотрено и отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 4.2).

Аналогичный код дефектов содержится в Приложении N 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

В материалах дела усматривается, что ООО "КМС" и ГБУ АО "АКОД" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 2901/ЛПУ-51, согласно которому заявитель обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Срок действия договора установлен по 31.12.2019, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон (пункты 9, 10).

Пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 2.2 и 4.3 договора общество вправе осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным фондом, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н).

Согласно пункту 18 Порядка N 915н в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Аналогичная норма содержится в части 4 статьи 48 Закона N 323-ФЗ.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) изложены в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)".

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

С учетом приведенных выше норм суд первой инстанции сделал верный вывод о том, что в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. При этом приведенные выше нормативные акты не содержат требования об обязательном внесении в стационарную карту при каждой госпитализации пациента полного протокола консилиума и протокола гистологического исследования, подтверждающих постановку онкологического диагноза.

Как следует из представленных в дело медицинских карт стационарных больных, соответствующая информация в них отражена.

Этот факт установлен и в ходе повторной экспертизы фонда, поскольку в акте повторной экспертизы от 29.10.2019 указано, что в первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума.

Нормами Порядка N 915н предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю "онкология" оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно.

Согласно пункту 22 Порядка N 915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга (приложение 7 к Порядку N 915н). В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть, в том числе, диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.

Сторонами не отрицается, что спорные протоколы имеются в распоряжении учреждения, но содержатся в его иной первичной медицинской документации.

При этом отраженные в первичном осмотре сведения о датах и номерах ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса.

Данный довод подателем жалобы не опровергнут.

Ссылка фонда на необходимость внесения в каждую медицинскую карту стационарного больного протокола консилиума была предметом исследования суда первой инстанции и правомерно отклонена.

ФФОМС в целях методологического сопровождения организации деятельности страховых представителей 3-го уровня страховых медицинских организаций письмом от 30.08.2018 N 10868/30/и издал Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания" и пособие по их применению (далее - Методические рекомендации).

Разделом VII Методических рекомендаций к коду дефекта 4.2 "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи" отнесены следующие выявляемые дефекты оказания медицинской помощи:

отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов;

отсутствие протокола консилиума;

отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Вместе с тем данные Методические рекомендации не являются обязательными для исполнения медицинским учреждением и предназначены для страховых представителей 3-го уровня страховых медицинских организаций и экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи.

Кроме того, из буквального толкования положений кода дефекта 4.2 следует, что при выявлении отраженных в нем дефектов оказания медицинской помощи, данный код подлежит применению в случае невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица.

Доказательств отсутствия такой возможности осуществления оценки фондом вопреки доводам апелляционной жалобы, в материалы дела не предъявлено и такой довод должным образом не обоснован.

Суд первой инстанции также верно отметил, что в рассматриваемом случае проводилась не экспертиза качества оказания медицинской помощи, а медико-экономическая экспертиза, которая согласно части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ проводится в целях соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Вопросы выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, являющиеся предметом экспертизы качества оказания медицинской помощи, в настоящем деле не проверялись.

В связи с этим следует признать, что фонд не доказал правомерность и обоснованность своего вывода о том, что протокол консилиума врачей и полный протокол гистологического исследования необходимо вносить в карту стационарного больного.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, а, по сути, выражают несогласие с указанными выводами, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Иных, влекущих отмену или изменение обжалуемого судебного акта доводов, апелляционная жалоба заявителя не содержит.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 АПК РФ.

Оснований для отмены судебного акта не усматривается.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 01 июля 2020 года по делу N А05-2246/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.А. Алимова Е.Н. Болдырева