Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 24 ноября 2020 г. N 07АП-10106/20 по делу N А45-1787/2020

г. Томск

24 ноября 2020 г.

Дело N А45-1787/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 ноября 2020 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего	Кайгородовой М.Ю.,
судей:	Сухотиной В.М.
	Марченко Н.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Полевый И.Б. с применением средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (N 07АП-10106/2020) на решение от 08.09.2020 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-1787/2020 (судья Нахимович Е.А.)

по иску общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие", г.Тогучин (ОГРН 1165476059539) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г.Москва (ОГРН 1045207042528) о взыскании задолженности в размере 183 703,49 рублей,

третье лицо - ГБУЗ НСО "Тогучинская центральная районная больница",

В судебном заседании участвуют представители:

от истца: Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 01.01.2020;

от ответчика: Упорова М.Г. по доверенности от 07.10.2020;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" (далее по тексту - истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее по тексту - ответчик) о взыскании задолженности в размере 183 703,49 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика ГБУЗ НСО "Тогучинская центральная районная больница".

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 08.09.2020 исковые требования удовлетворены частично, с ООО "СК "Ингосстрах-М" в пользу ООО "Медицинский центр "Доверие" взыскана задолженность в размере 175 884 рублей 02 копеек, расходы по оплате государственной пошлины в размере 6 234 рублей, в остальной части иска отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "СК "Ингосстрах-М" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, в удовлетворении иска отказать, ссылаясь на нарушение арбитражным судом норм материального права и неприменение закона подлежащего применению.

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что решение Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения ООО "СК "Ингосстрах-М" не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с её компетенцией. Оплата ООО "СК "Ингосстрах-М" такой медицинской помощи является использованием средств ОМС не по целевому назначению в силу пункта 6 статьи 14 Закона N 326-ФЗ.

Апеллянт полагает, что медицинская помощь, оказанная сверх распределённого объёма, установленного решением Комиссии, может оплачиваться только по решению самой Комиссии.

Податель жалобы ссылается на то, что условия заключенного сторонами договора ответчиком не нарушены, медицинская помощь оплачена полностью в пределах объёмов, предусмотренных Территориальной программой ОМС, которая является составной частью Базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Российской Федерации медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов.

ООО "Медицинский центр "Доверие" в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представило отзыв апелляционную жалобу, в котором изложило свои возражения по доводам жалобы, просило оставить решение суда первой инстанции без изменения, отказав в удовлетворении жалобы.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства (суд апелляционной инстанции располагает сведениями о получении адресатами направленной копии судебного акта (часть 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации)), в том числе публично, путем размещения информации о дате и времени слушания дела на интерне-сайте суда, в судебное заседание апелляционной инстанции не явились.

В порядке части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие лиц, участвующих в деле.

Исследовав материалы дела, обсудив доводы жалобы, отзыва на нее, проверив законность и обоснованность принятого судебного акта в полном соответствии с требованиями статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены либо изменения исходя из следующих обстоятельств.

Из представленных материалов следует, что 01.01.2019 между истцом (далее - медицинская организация) и ответчиком (далее - страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 г. N 203 ежегодно пролонгируемый на последующие годы (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

01.10.2019 года ответчиком получена претензия N 25 от 20.09.2019 г. о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи. В своем ответе N 11-05 от 29.10.2019 на претензию ответчик отказал в оплате, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ) исходил из того, что превышение планового объема медицинской помощи, не может рассматриваться в качестве основания для отказа в оплате фактически оказанных медицинских услуг.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняет доводы апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняет доводы апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Позиция подателя жалобы о том, что медицинская помощь, оказанная сверх распределённого объёма, установленного решением Комиссии, может оплачиваться только по решению самой Комиссии, применительно к фактическим обстоятельствам настоящего дела основана на ошибочном токовании норм права, в связи с чем отклоняется апелляционном судом.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Данный вывод соответствует вышеизложенной правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации в определениях от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, признаются попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных санаторием медицинских услуг в размере 175 884 рублей 02 копеек только по тому основанию, что эти услуги оказаны санаторием с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, принимая во внимание отсутствие оснований для применения корректирующих коэффициентов, учитывая, что отказ в оплате всего выполненного истцом объема медицинской помощи связан не с применением санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а в связи с применением понижающего коэффициента, установленного Тарифным соглашением, исходя из того, что отказ страховой компании от оплаты медицинских услуг, оказанных обществом "Медицинский центр "Доверие" за 2019 год, противоречит принципам надлежащего исполнения обязательств, суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные исковые требования.

Оснований для иных выводов у суда апелляционной инстанции не имеется.

Иных доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельств и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено, фактически доводы, изложенные в апелляционной жалобе, направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных в дело доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, и не могут служить основаниями для отмены принятого решения.

Суд апелляционной инстанции считает, что в данном случае подателем жалобы не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 08.09.2020 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-1787/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

Председательствующий

М.Ю. Кайгородова

Судьи

В.М. Сухотина Н.В. Марченко