Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 декабря 2020 г. N 17АП-12426/20 по делу N А60-11137/2020

г. Пермь

07 декабря 2020 г.

Дело N А60-11137/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 30 ноября 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 07 декабря 2020 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Трефиловой Е.М.,

судей Голубцова В.Г., Борзенковой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кривощековой С.В.,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер": Киселев Е.А., паспорт, доверенность от 09.09.2020 N 238; Агапочкина М.А., паспорт, доверенность от 07.02.2020;

от заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: Семенов К.Ю., паспорт, доверенность от 02.12.2019;

от Старченко Алексея Анатольевича: представитель не явился,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области и апелляционную жалобу Старченко Алексея Анатольевича, поданную в порядке статьи 42 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 04 сентября 2020 года по делу N А60-11137/2020

по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" (ИНН 6658463168, ОГРН 1146658016614)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052)

о признании недействительными выводов, изложенных в актах экспертизы,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании недействительными выводов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенных в приложении N 3 и экспертном заключении актах реэкспертизы за N 70; N 65; N 160; N110; N 231; N 29; N264; N 257; N 38; N 244; N 245; N34; N 240; N 255; N 37; N 106 от 01.11.2019, в части выявленных нарушений по коду дефекта 3.2.3. и применения финансовых санкций в виде удержания 40% от стоимости лечения (на общую сумму 370 915,49 руб.), выводов, изложенных в приложении N 3 и экспертном заключении акта реэкспертизы за N 282 от 01.11.2019, в части выявленных нарушений по коду дефекта 3.10. и применения финансовых санкций в виде удержания 30% от стоимости лечения (на сумму 116 062,50 руб.), а также выводов, изложенных в приложении N 3 и экспертном заключении актах реэкспертизы за N 74; N 145; N 125 от 01.11.2019 в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.4. и применения финансовых санкций в виде удержания 50% от стоимости лечения (на общую сумму 125 364,15 руб.).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 04 сентября 2020 года заявленные требования удовлетворены. Признаны недействительными выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в приложении N 3 и экспертном заключении актах реэкспертизы за N 70; N 65; N 160; N110; N 231; N 29; N264; N 257; N 38; N 244; N 245; N34; N 240; N 255; N 37; N 106 от 01.11.2019, в части выявленных нарушений по коду дефекта 3.2.3. и применения финансовых санкций в виде удержания 40% от стоимости лечения (на общую сумму 370 915,49 руб.). Признаны недействительными выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в приложении N 3 и экспертном заключении акта реэкспертизы за N 282 от 01.11.2019, в части выявленных нарушений по коду дефекта 3.10. и применения финансовых санкций в виде удержания 30% от стоимости лечения (на сумму 116 062,50 руб.). Признаны недействительными выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в приложении N 3 и экспертном заключении актах реэкспертизы за N 74; N 145; N 125 от 01.11.2019, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.4. и применения финансовых санкций в виде удержания 50% от стоимости лечения (на общую сумму 125 364,15 руб.). На Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" в течение 10 дней со дня вступления настоящего решения в законную силу. В порядке распределения судебных расходов с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" взыскано 60 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области обратился в суд апелляционной инстанции с жалобой, в которой просит решение суда отменить полностью и принять новый судебный акт, а именно признать законными, обоснованными и действительными выводы фонда, изложенные в обжалуемых актах повторной экспертизы качества медицинской помощи.

В жалобе фонд выражает несогласие с вынесенным решением в части выводов суда о необоснованности применения кода дефекта 3.2.3, 3.10, 4.4.

Старченко Алексей Анатольевич в апелляционной жалобе, поданной в порядке ст. 42 АПК РФ, просит решение суда отменить и принять новое решение о признании законными решений ТФОМС Свердловской области о ненадлежащем качестве оказанной онкологической помощи, создающем риск прогрессирования рака молочной железы, метастазирования и быстрой смерти пациентки выполнением хирургического вмешательства без исследования противопоказаний, что является выполнением обязательств, не соответствующих требованиям статьи 401 ГК РФ.

В апелляционной жалобе Старченко А.А. указывает, что имело место выполнение обязательств Онкодиспансером с нарушением требований, которые необходимо выполнять в отношении пациенток с раком молочной железы - онкохирургическая деятельность ненадлежащего качества по выполнению органосохраняющих операций при раке молочной железы без учета возможных противопоказаний по результатам молекулярно-генетических исследований мутаций генов BRCA1.2, которые могут быть противопоказанием для выполнения органосохраняющих хирургических операций, что является не заботливым, а легкомысленным, неосмотрительным, халатным и невнимательным, так как не исключает, а создает риск прогрессирования и рецидивирования злокачественных новообразований молочной железы - риск прогрессирования рака молочной железы в оставшейся части сохраненной молочной железы и создает риск метастазирования рака в другие органы (кости, позвонки и др.) у 80-90% пациенток с наличием таких мутаций, тем самым невыполнение исследований мутаций является ненадлежащим качеством медпомощи по критерия ненадлежащего качества медицинской помощи - характеристикам п. 21 ст. 2 и ч. 1 ст. 64 Закона РФ N 323-ФЗ, ч. 6 ст. 40 Закона РФ N 326-ФЗ: а) неправильный выбор метода хирургического лечения - отсутствие выполнения исследования мутаций создает риск роста опухоли в оставшейся части молочной железы и метастазирования в другие органы в результате выполнения противопоказанного объема хирургического вмешательства; б) ненадлежащее планирование достижения результата хирургического вмешательства, не обеспечивающее достижение необходимой степени запланированного результата, а также и само недостижение запланированного результата хирургического вмешательства - пациентки через два месяца были прооперированы повторно в полном объеме удаления опухоли.

Участвовавший в судебном заседании апелляционного суда представитель ТФОМС Свердловской области выразил несогласие с решением суда первой инстанции, доводы, изложенные в своей апелляционной жалобе, поддержал; результат рассмотрения апелляционной жалобы Старченко А.А. оставил на усмотрение суда.

Представитель заявителя указал на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, против доводов апелляционных жалоб возражал по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу, просил оставить решение суда без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом из материалов дела, 01.11.2019 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, проведена реэкспертиза качества оказания медицинской помощи в Государственном автономном учреждении здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер".

По результатам контроля выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

- по 16 случаям по коду 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и(или)лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

- по 1 случаю по коду 3.10 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и /или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи;

- по 3 случаям по коду 4.4. - наличие признаков искажения сведений, представленных в первичной медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

Полагая, что данные выводы ТФОМС Свердловской области в части выявленных при оказании медицинской помощи нарушений и применении к медицинской организации финансовых санкций являются необоснованными, ГАУЗ СО "СООД" обратилось в суд с настоящим заявлением.

Судом первой инстанции требования заявителя удовлетворены.

Изучив материалы дела, исследовав представленные доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, заслушав в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе заинтересованного лица, приняв во внимание возражения, приведенные в отзыве на жалобу, суд апелляционной инстанции оснований для отмены обжалуемого судебного акта не установил.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

Таким образом, для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В ч. 6 ст. 40 Закона N 326-ФЗ определено, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36).

Согласно п. 29 названного Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 15 Порядка N 36).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся другим специалистом -экспертом медико-экономической экспертизы или другим экспертом качества медицинской помощи.

В силу п. 56 Порядка N 36 задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, в четвертом квартале 2019 года ТФОМС Свердловской области проведена реэкспертиза качества медицинской помощи ГАУЗ СО "СООД".

В соответствии с актами реэкспертизы N N 70, 65, 160, 110, 231, 29, 264, 257, 38, 244, 245, 34, 240, 255, 37, 106 от 01.11.2019 при оказании медицинской помощи выявлено следующее нарушение: в медицинской документации отсутствует информация о наследственности, наличие/отсутствие онкопатологии у ближайших родственников; лечение проведено без учета результатов исследований мутации генов BRCA 1, 2. Данные нарушения отнесены к коду 3.2.3. "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)".

Признавая выводы фонда в части выявленных нарушений по коду 3.2.3., суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению рака молочной железы Ассоциации онкологов Российской Федерации, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, результат молекулярно-генетического исследования мутации генов BRCA1 и BRCA2 не влияет на тактику лечения пациенток. От результата данного анализа не зависит объем хирургического вмешательства, проведение лучевой терапии, проведение химиотерапии и гормонотерапии, а также их комбинаций.

Несмотря на то, что клинические рекомендации на сегодняшний день не имеют статуса нормативных правовых актов, они являются одним из источников законного основания для проведения медицинских вмешательств, поскольку их можно квалифицировать как обычаи (ст. 5 ГК РФ) - то есть сложившиеся и широко применяемые в той или иной области медицинской деятельности, не предусмотренные законодательством правила поведения.

Из п. 21 ст. 2 и ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" следует, что качественная медицинская помощь должна соответствовать следующим характеристикам - своевременность оказания медицинской помощи; степень достижения запланированного результата; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно подпункту "з" пункта 2.2 названных Критериев оценки качества к таким критериям в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций. При этом не значится в качестве критерия связь диагностики и определения тактики лечения с наличием вышеописанной мутации в генах.

В соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению рака молочной железы Ассоциации онкологов Российской Федерации, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, раздел 2.1. (Жалобы и анамнез), рекомендуется сбор у пациента врачом-онкологом жалоб и анамнеза с целью выявления клинико-анамнестических особенностей заболевания и факторов, которые могут повлиять на тактику дальнейшего обследования и лечения. (Комментарии: лишь у 3 - 10% пациентов с РМЖ развитие заболевания имеет наследственный характер и может быть связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2). Далее, в разделе 2.2. (Физикальное обследование) указано, что рекомендуется пациентам с подозрением на рак молочной железы выполнять физикальный осмотр в объеме общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации внутренних органов, пальпации молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных) с целью оценки общего состояния пациента и определения клинической стадии заболевания. Раздел 2.3. (Лабораторные диагностические исследования) содержит рекомендацию выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели функции печени (билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ)), исследование свертывающей системы крови (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)), общий (клинический) анализ мочи для оценки функции внутренних органов. Раздел 2.5. (Иные диагностические исследования) содержит рекомендацию определения методом ПЦР в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах BRCA1/2 и консультация врача-генетика для определения тактики лечения в следующих случаях:

- у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте <= 50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);

- у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте <= 45 лет;

- у женщин <= 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;

- при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);

- при РМЖ у мужчин.

(Комментарии: пациенток, имеющих личный/наследственный анамнез, у которых не выявлены частые наследственные мутации, следует направлять на расширенное исследование герминальных и/или соматических мутаций с использованием высокопроизводительного секвенирования (NGS)).

Таким образом, исходя их вышеприведенного, суд правильно заключил, что данный анализ носит рекомендательный характер, его назначение зависит от конкретного случая и непроведение молекулярно-генетического исследования генов BRCA 1 и BRCA 2, а также исследования семейного анамнеза не приводит к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, не создает риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания, что исключает возможность применения кода дефекта 3.2.3.

Согласно акту реэкспертизы N 282 от 01.11.2019 фондом выявлено необоснованное назначение препарата "Филграстим" пациентке К_ (ИБ N 900358) после проведения курса химиотерапии. Данное нарушение отнесено к коду 3.10 "Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и /или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи".

По мнению заинтересованного лица, режим химиотерапии, назначенный пациенту, не подразумевает профилактическое введение КСФ. Согласно клиническим рекомендациям использование КСФ сразу после или во время химиотерапии приводит к тяжелой тромбоцитопении. КСФ не назначался пациентам, не имеющим высокий риск развития ФН. Также препарат не назначался при инфекциях без нейропении.

Между тем, как установлено судом из материалов дела, пояснений представителя заявителя и привлеченного специалиста О.Ю. Королевой, у пациентки К. (ИБ N 900358) после проведения курса химиотерапии развилась нейтропепия 4 степени. В соответствии с инструкцией к препарату "Филграстим" показано его назначение в случае развития нейтропении у пациентов после проведения курса химиотерапии. Согласно клиническим рекомендациям проведенная схема химиотерапия имеет высокий риск развития фебрильной нейтропении. Из инструкции по медицинскому применению препарата Филграстим стимулирует образование функционально активных нейтрофилов и их выход в периферическую кровь из костного мозга, применяется в лечении больных с нейтропенией различного происхождения. Соответственно, назначение препарата "Филграстим" показано.

В данном случае противоопухолевая терапия была закончена 16.01.2019, а филграстим поставили 21.01., 22.01., 24.01 для лечения нейтропении, то есть препарат назначен на 5 день, что соответствует инструкции, в которой указано, что 1 доза не раньше, чем 24 часа.

В ходе судебного разбирательства фонд признал доводы заявителя обоснованными в этой части, вместе с тем, указал на отсутствие в карте больной необходимой информации.

Однако, как правильно установлено судом, в медицинской карте больной К., (ИБ N _358) содержатся необходимые записи - так, в записи от 24.01.2019 врачом после осмотра и необходимых манипуляций сделана отметка о назначении препарата филграстим именно с целью профилактики нейтропении с учетом риска инфекционных осложнений.

С учетом установленных обстоятельств, суд правомерно не усмотрел оснований для вывода о необоснованном назначении препарата "Филграстим" при оказании медицинской помощи.

Кроме того, из материалов дела следует, что по результатам реэкспертизы по 3 случаям лечения онкологических больных был выявлен дефект оказания медицинской помощи, квалифицированный по коду 4.4. "Наличие признаков искажения сведений, представленных в первичной медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)".

Так, в соответствии с актами реэкспертизы N N 145, 74, 125 от 01.11.2019 при оказании медицинской помощи выявлено нарушение: диагноз в истории болезни оформлен с грубыми нарушениями, некорректно применен код МКБ 10. У пациентов в анамнезе ранее диагностированы и пролечены злокачественные новообразования, которые внесены в раздел сопутствующей патологии.

Между тем, как установлено судом, подтверждается материалами дела и не опровергнуто фондом, представленные истории болезней (ИБ _448, N _202, N _ 501, пациенты В., С., К. соответственно) признаков искажений не имеют.

Согласно акту реэкспертизы N 74 от 01.11.2019 (ИБ _448), при оказании медицинской помощи выявлено следующее нарушение - Диагноз в истории болезни и в выписке оформлен некорректно, с ошибками. Второе (по хронологии первое злокачественное новообразование вписано в раздел сопутствующей патологии), у пациента С97 с последующим изложением диагнозов С 90 и С18).

В соответствии с актом реэкспертизы N 145 от 01.11.2019 (ИБ _203), при оказании медицинской помощи выявлено следующее нарушение: отмечается некорректное и искаженное изложение данных касательного анамнеза и конкретно данного заболевания: нет даты биопсии; даты установки диагноза, даты эндоскопического исследования. Согласно записи от 31/01/2019 биопсия выполнена 16/01/19, тактика лечения определена 10/01/19г.

В то же время, в медицинских документах вложены результаты обследования проведенных 8 месяцев назад и отсутствует интерпретация изложенных там находок, в частности, пациентке 6 апреля 2018 г. выполнена рентгенография органов грудной клетки и рекомендовано проведение КТ исследования для исключения метастатического поражения легких. Нет данных об уровне маркера СА 19.9 перед хирургическим вмешательством. Некорректно собран и зафиксирован в истории болезни анамнез. У пациентки ранее был диагностирован рак левой молочной железы, по поводу которого получила лечение в 2017 г. (эти данные отсутствуют). Диагноз оформлен с грубыми нарушениями. Некорректно применен МКБ 10. У пациента клинический диагноз соответствует С97 Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализация. С 50 - с указанием даты диагноза и проведенного лечения. Далее С18.

В соответствии с актами реэкспертизы N 125 от 01.11.2019 (ИБ _501), при оказании медицинской помощи выявлено следующее нарушение: в диагноз внесен несуществующий раздел "перенесенные заболевания" куда вписан диагностированный и пролеченный ранее лимфома (С84). Некорректно применен МКБ 10. У пациента клинический диагноз соответствует МКБ 10 С97 (Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализация: С 84 - с указанием даты диагноза и проведенного лечения; С18).

На основании изложенного, исследовав материалов дела, суд правильно установил, что претензии ТФОМС по Свердловской области по указанным историям болезней нельзя отнести к коду дефекта 4.4, поскольку признаков искажения сведений как то - дописки, исправления, вклейки, переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных мероприятиях, отсутствуют. Иного фондом не доказано (ст. 65, ч. 5 ст. 201 АПК РФ).

При таких обстоятельствах, выводы фонда в части выявленных нарушений по коду дефекта 3.2.3, 3.10, 4.4 правомерно признаны судом первой инстанции недействительными, а требования заявителя подлежащими удовлетворению.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт, судом правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе заинтересованного лица, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы ТФОМС по Свердловской области и отмены решения суда не имеется.

Относительно апелляционной жалобы Старченко Алексея Анатольевича, поданной в порядке статьи 42 АПК РФ, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В ч. 1 ст. 257 АПК РФ предусмотрено, что лица, участвующие в деле, а также иные лица в случаях, установленных Кодексом, вправе обжаловать в порядке апелляционного производства решение суда первой инстанции, не вступившее в законную силу.

Согласно ст. 42 АПК РФ лица, не участвовавшие в деле, о правах и об обязанностях которых арбитражный суд принял судебный акт, вправе обжаловать этот судебный акт, а также оспорить его в порядке надзора по правилам, установленным настоящим Кодексом.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции", лица, не участвующие в деле, как указанные, так и не указанные в мотивировочной и/или резолютивной части судебного акта, вправе его обжаловать в порядке апелляционного производства в случае, если он принят об их правах и обязанностях, то есть данным судебным актом непосредственно затрагиваются их права и обязанности, в том числе создаются препятствия для реализации их субъективного права или надлежащего исполнения обязанности по отношению к одной из сторон спора.

Таким образом, для возникновения права на обжалование судебных актов у лиц, не привлеченных к участию в деле, необходимо, чтобы оспариваемые судебные акты были приняты непосредственно о правах и обязанностях таких лиц.

Между тем, обжалуемое решение суда первой инстанции не принято о правах и обязанностях Старченко Алексея Анатольевича, спорные правоотношения непосредственно не затрагивают права и обязанности Старченко Алексея Анатольевича, ни в мотивировочной, ни в резолютивной частях обжалуемого судебного акта соответствующих выводов не содержится.

Наличие у лица, не привлеченного к участию в деле, заинтересованности в исходе дела само по себе не наделяет его правом на обжалование судебных актов.

Поскольку обжалуемое решение суда первой инстанции не содержит выводов непосредственно о правах и обязанностях Старченко Алексея Анатольевича относительно предмета спора или по отношению к лицам, участвующим в деле, производство по апелляционной жалобе Старченко Алексея Анатольевича подлежит прекращению на основании п. 1 ч. 1 ст. 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с подп. 1 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации уплаченная Старченко Алексеем Анатольевичем при обращении в суд апелляционной инстанции с жалобой государственная пошлина в сумме 150 рублей (платежное поручение N 2 от 30.09.2020) подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 150, 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 04 сентября 2020 года по делу N А60-11137/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области - без удовлетворения.

Производство по апелляционной жалобе Старченко Алексея Анатольевича, поданной в порядке статьи 42 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, прекратить.

Возвратить Старченко Алексею Анатольевичу из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 150 (Сто пятьдесят) рублей, уплаченную по платежному поручению N 2 от 30.09.2020.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Е.М. Трефилова

Судьи

В.Г. Голубцов И.В. Борзенкова