Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 10 декабря 2020 г. N 09АП-65111/20 по делу N А40-1968/2020

г. Москва

10 декабря 2020 г.

Дело N А40-1968/20

Резолютивная часть постановления объявлена 09 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Мартыновой Е.Е.,

судей: Петровой О.О., Башлаковой-Николаевой Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хвенько Е.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 14 сентября 2020 года по делу N А40-1968/20, принятое судьей Гутник П.С.,

по иску ООО МЦ "Гармония" к ответчику АО "МАКС-М", при участии третьего лица ТФОМС Московской области о взыскании 4 182 276 руб., госпошлины,

при участии в судебном заседании:

от истца - Ошновов А.Н. и Ярмак А.В. по доверенности от 1.08.2020 N 9;

от ответчика - Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2020 N 52(МВД);

от третьего лица - Бурмистрова Т.А. по доверенности от 03.12.2020 N 4СК-12784/02-01.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью МЦ "Гармония" (далее - Истец, ООО МЦ "Гармония") обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - Ответчик, АО "МАКС-М", СМО) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 50813/76-58012 в сумме 4 182 276,00 руб., расходов по оплате государственной пошлины в размере 43 911,00 руб.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО) привлечен к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 14.09.2020 в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы на основании следующего.

Истец считает, что суд первой инстанции при вынесении решения не применил положения части 5 статьи 15, положения части 1 статьи 38 и части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326- ФЗ).

Доводы заявителя жалобы не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам Закона N 326-ФЗ.

Суд первой инстанции (стр. 13 решения) указал, что согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на ООМП).

Согласно пункту 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, (далее - Правила ОМС) оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и зафиксированный в приложении N 1 к Договору на ООМП.

Установленные в приложении N 1 к Договору на ООМП объемы предоставления медицинской помощи являются существенным условием договора на ООМП и в силу части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации не могут быть изменены медицинской организацией в одностороннем порядке.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС МО на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансировании), заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС МО по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н.

По договору о финансировании страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

По Договору на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктом 4.1 Договора на ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами ОМС

Судом установлено, что предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной сверх объемов, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящей в территориальную программу ОМС и не являющуюся предметом договора на ООМП (стр. 5 решения).

Истец, зная об установленных объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы в мае-сентябре 2019, допустив тем самым одностороннее изменение договора на ООМП, что прямо противоречит части 1 статьи 450 ГК РФ.

Кроме того, ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении N 1 к договору на ООМП, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу части 1 статьи 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по Договорам на ООМП в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а части 11, 12 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17 договора о финансировании предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 перечня санкций к договору о финансировании).

В соответствии с пунктом 4.1 договора на ООМП оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в статье 40, 41 Закона N 326-ФЗ, пунктах 145, 146 Правил ОМС.

В порядке пункта 4.3 Договора на ООМП, пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на Истца в силу пунктов 5.4, 5.8 Договора на ООМП, части 4 статьи 39 Закона N 326-ФЗ возложена обязанность предоставлять Ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно частям 2, 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу частей 2, 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты (далее - МЭК).

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, (далее - Порядок контроля) в приложении N 8 предусмотрен "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Результаты МЭК оформлены актом по форме установленной Порядком контроля.

Установленный по результатам МЭК факт превышения объемов, и сумма превышения Истцом не оспариваются.

Так, нарушение по коду 5.3.2. - "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями Договора на ООМП, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3, код дефекта 5.3.2).

При этом, предусмотренное п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии Порядком контроля и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС.

Суд правомерно пришел к выводу, что действующее законодательство Российской Федерации, Договор на ООМП не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать произвести такую оплату от страховой медицинской организации.

Аналогичные выводы изложены в Постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 31.08.2020 по делу N А40-59021/2020, постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2020 по делу N А40-60863/2020, постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.10.2020 по делу N А40-7175/2020, постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2020 по делу N А40-69448/2020.

Истец указывает, что суд не принял во внимание правовой подход, сформулированный в пункте 28 "Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)", утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018.

В соответствии со статьей 6 Федерального конституционного закона от 28.04.1995 N 1-ФКЗ "Об арбитражных судах в Российской Федерации" деятельность арбитражных судов в Российской Федерации строится на основе принципов законности, независимости судей, равенства организаций и граждан перед законом и судом, состязательности и равноправия сторон, гласности разбирательства дел.

В соответствии со статьей 6 АПК РФ законность при рассмотрении дел арбитражным судом обеспечивается правильным применением законов и иных нормативных правовых актов, а также соблюдением всеми судьями арбитражных судов правил, установленных законодательством о судопроизводстве в арбитражных судах.

Арбитражные суды рассматривают дела на основании Конституции Российской Федерации, международных договоров Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, нормативных правовых актов Президента Российской Федерации и нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации, нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти, конституций (уставов), законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, актов органов местного самоуправления (часть 1 статьи 13 АПК РФ).

При вынесении решения, суд в первую очередь руководствуется законодательством, регулирующим спорный вопрос, выводы, излагаемые в судебных актах могут подкрепляться судебной практикой, но это не влечет неукоснительного предрешения исхода судебного дела.

Доводы апелляционной жалобы, по существу, сводятся к переоценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств. При этом фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основании доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ.

Данные доводы не опровергают выводов суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, а, по сути, выражают несогласие с указанными выводами, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Все доводы и аргументы заявителя апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными и не подлежащими удовлетворению, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта и основаны на неверном толковании норм действующего законодательства, обстоятельств дела.

В силу изложенного суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела и конкретных обстоятельствах, доводы лиц, участвующих в деле правильно оценены, выводы сделаны при правильном применении норм действующего законодательства.

В порядке ч. 1 ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы подлежат отнесению на заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 110, 266 - 268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 14 сентября 2020 года по делу N А40-1968/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Е. Мартынова

Судьи

О.О. Петрова Е.Ю. Башлакова-Николаева