Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11 декабря 2020 г. N 09АП-64934/20 по делу N А40-74555/2020

г. Москва

11 декабря 2020 г.

Дело N А40-74555/20

Резолютивная часть постановления объявлена 09 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Мартыновой Е.Е.,

судей: Петровой О.О., Башлаковой-Николаевой Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хвенько Е.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 29 сентября 2020 года по делу N А40-74555/20, принятое судье Сорокиным В.П.,

по иску ООО "ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ" (ИНН 7735145478, ОГРН 1157746656363) к АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) при участии третьих лиц: МГФОМС (ИНН 7704043123), ФОМС (ИНН: 7727032382) о взыскании задолженности по договору N 51712/76- 465 от 30.12.2016 в размере 2 802 723,48 руб., пени в размере 164 877,80 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца - Манукьян В.Г. генеральный директор согласно приказу N 11/1-11/20-П, Мурзакова Е.М. по доверенности от 15.06.2020;

от ответчика - Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2020 N 52(МВД)

от третьих лиц: от МГФОМС - не явился, извещен;

от ФОМС - Борисова О.С. по доверенности от 25.05.2020 N 14-01-45/10318

УСТАНОВИЛ:

ООО "Инновационные технологии" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением о взыскании с АО "МАКС-М" (далее - ответчик) задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 2 802 723,48 руб., пени в размере 164 877,80 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины в размере 37 838 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 29.09.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, истец в порядке ст. 257 АПК РФ в установленный законом срок обратился в арбитражный суд с апелляционной жалобой, в которых просит решение Арбитражного суда города Москвы отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

В судебном заседании апелляционной инстанции представители ответчика и третьего лица возражали против требования апелляционной жалобы, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ не находит оснований для отмены судебного акта по следующим основаниям.

Апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции о том, что действующее законодательство РФ договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы - МГФОМС.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

При разрешении дел, связанных с деятельностью участников обязательного медицинского страхования, следует принимать во внимание, что спорные правоотношении, возникающие из заключаемых ими договоров, должны оцениваться с учетом совокупности норм Гражданского кодекса Российской Федерации и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - типовой договор).

Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами.

В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения являются существенным условием Договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке.

Апелляционный суд поддерживает доводы ответчика и третьего лица о том, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО "МАКС-М" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п.п. 1.4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной 9 программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Суд первой инстанции правомерно указал, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год.

На заседании Комиссии 27.12.2018 ООО "Инновационные технологии" распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете. Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов

медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление нрав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Как следует из материалов дела и установлено судом, согласно Протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49 Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для 000 "Инновационные технологии".

Приложение N 1 к Договору "Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год" 5 содержит показатели объемов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях случаи госпитализации, ЭКО, амбулаторной помощи) и объем средств на оплату медицинской помощи (или объем финансового обеспечения - денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Приложение N 1 к Договору формируется и предоставляется в страховую медицинскую организацию медицинской организацией. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г. Москве в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г. Москве.

Согласно Приложению N 1 к Договору в редакции Дополнительного соглашения N1п/19 от 27.12.18 стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи, выделенного истцом для застрахованных лиц АО "МАКС-М" на 2019 г., исходя из объемов, установленных для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) составляла 1 190 684,52 руб.

Дополнительным соглашением от 17.05.2019 г. N 2п/19 в Приложение N 1 к Договору, были внесены изменения - стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи, выделенного истцом для застрахованных лиц АО "МАКС-М" на 2019 г. была изменена, и составила 1 734 759,22 руб.

При этом ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помойки, до тех пор. пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 1 734 759,22 руб., что не оспаривается истцом.

После того, как ООО "Инновационные технологии" превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета ответчиком правомерно не были оплачены.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, заявленной АО "Медицина", поскольку средства МГФОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - участниками ОМС имеют конечный характер.

При этом, в силу положений ч.11 ст.36 Федерального закона N 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных в внебюджетных фондов.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Указанная позиция подтверждается судебной практикой, в частности, решением Арбитражного суда Свердловской области от 21.02.2020, постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020, постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 28.10.2020 по делу N А60-61570/2019.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

В соответствии с п. 1 ст. 50 Гражданского кодекса Российской Федерации коммерческая организация, создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

Таким образом, истец, обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом N 326-ФЗ процедуры, однако имело возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

В соответствии с п. 4.1. Договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правила ОМС в соответствии с п. 4.3. Договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. Договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2. 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Истцом ответчику был предъявлены для оплаты реестры счетов 2019 г. на сумму 4 537 482,70 руб. В соответствие с актами МЭК всего отклонены от оплаты в связи с превышением установленного Комиссией годового объема медицинской помощи и годового объема средств счета на оплату медицинской помощи за март в сумме 293 422,71 руб., за апрель в сумме 67 576,55 руб., за май в сумме 559 815,51 руб., за июнь в сумме 794 765,91 руб. за июль в сумме 841 169,64 руб., за август в 6 сумме 172 036,57 руб., за сентябрь 2019 г. в сумме 73 936,59 руб., а в общей сумме за 2019 год - 2 802 723,48 руб.

Meдико-экономический контроль по счетам за 2019 г. выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных приложением N 1 к Договору, на сумму 2 802 723 руб. 48 коп. Результаты МЭК оформлены актами по установленной форме и истцом не оспорены.

Таким образом, установленные факты превышения в марте-сентябре 2019 года годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспариваются. Однако истец считает, что ответчик должен был нарушить условия п. 4.1. Договора и ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п. 121 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве. Такая позиция истца не может быть признана правомерной.

Медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 год в сумме 1 734 759 руб. 22 коп. ответчиком оплачена полностью, что истцом не оспаривается.

В соответствии с п. 5.4. Договора истец обязан предоставлять ответчику сведения о видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в Приложение N 1 к Договору не вносились.

При этом, как разъяснено в апелляционном определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 г. по делу N ЛПЛ19-477 объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами Договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Напротив, фактические действия истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что, как раз, в силу и. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями Федерального закона N 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Истцом указанное требование Правил ОМС было нарушено.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1. Договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Приложением N 8 к порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля N 36), "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые п. 148 Правил ОМС 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Как указала Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в определении от 20.02.2020 N АЛЛ 19-569 "Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2019 N АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36" - предписание пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласуется с приведенными нормами действующего законодательства Российской Федерации и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Довод апелляционной жалобы о том, что оспариваемое положение фактически допускает случаи неоказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования или несвоевременного оказания медицинской помощи, является несостоятельным.

Пунктом 122 Правил ОМС, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 N АКПИ-568, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах, установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Как указала коллегия Верховного Суда Российской Федерации в определении от 24.12.2019 N АЛЛ 19-477, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной 6 программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Объем предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Такая же позиция содержится в апелляционном определении апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АЛЛ19-569, где указано, что как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Кроме того, в своем определении от 24.12.2019 N АПЛ19-477 Верховный Суд Российской Федерации указывает, что оспариваемое предписание, содержащееся в разделе IX Правил, устанавливающем порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответствует приведенной норме федерального закона, должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Оно также не содержит оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, как ошибочно |полагает истец.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО "МАКС-М" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Позиция истца о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от

выделенных Комиссией объемов находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Вместе и тем, данные обстоятельства не лишают медицинскую организацию возможности урегулировать вопрос о корректировке выделенных объемов медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС, и по результатам корректировки объемов получить оплату.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), в силу пункта 151 которых медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в данном случае истцом допущено нарушение существенных условий договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи, при этом истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Принимая во внимание, что истцом допущено нарушение существенных условий Договора, превышены как объемы так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи, а также непредставление в материалы дела доказательств, предусмотренных ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Истцом при подаче иска также не соблюдена административная процедура оспаривания результатов медико-экономического контроля реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

В такой ситуации медицинская организация имеет право направить претензию в МГФОМС в соответствии со ст. 42 Закона об ОМС, а МГФОМС обязан провести повторный медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи и оформить результаты таких проверочных мероприятий своим решением. При несогласии ООО "Инновационные технологии" с решением МГФОМС у ООО "Инновационные технологии" возникает право обжаловать это решение в судебном порядке.

Обращение медицинской организации в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда медицинская организация не исполнила обязательств, связанных с изменением условий об объемах медицинской помощи, установленных в Договоре, и не оспаривала установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Также отсутствуют доказательства, что оказанная истцом медицинская помощь была оказана в экстренном порядке.

Статья 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках территориальной программы органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках территориальной программы, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

То есть реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного территориальной программой, осуществляется с уметом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация, с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

В отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу ст. 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. Под достаточностью доказательств понимается такая их совокупность, которая позволяет сделать однозначный вывод о доказанности или о недоказанности определенных обстоятельств.

Согласно статьям 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений. С учетом вышеуказанного, суд первой инстанции на основе совокупности представленных доказательств и установленных обстоятельств, пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Поскольку судом отказано в удовлетворении требований истца о взыскании основной задолженности, то не подлежат удовлетворению и остальные требования, которые являются акцессорными по отношению к первоначальному требованию, в удовлетворении которого судом в соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции полагает, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, и не допустил нарушения процессуального закона, в связи с чем оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд апелляционной инстанции.

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 29 сентября 2020 года по делу N А40-74555/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Е. Мартынова

Судьи

О.О. Петрова Е.Ю. Башлакова-Николаева