Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 декабря 2020 г. N 14АП-6794/20 по делу N А05-3019/2020

г. Вологда

21 декабря 2020 г.

Дело N А05-3019/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 14 декабря 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 21 декабря 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Бушмановой Е.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 09 июля 2020 года по делу N А05-3019/2020,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39 корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 03.12.2019 N 170 по претензии учреждения от 21.10.2019 N 01-17/2628.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, Москва, улица Б.Татарская, дом 13, строение 19; далее - общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 09 июля 2020 года заявленные требования удовлетворены в полном объеме: оспариваемое решение фонда признано недействительным, на фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, с фонда в пользу учреждения взысканы расходы по уплате государственной пошлине в сумме 3 000 руб.

Фонд с таким решением не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. В обоснование жалобы ссылается на то, что протокол консилиума врачей необходимо вносить в карту стационарного больного, поскольку в нем указывается тактика медицинского обследования и лечения больного, находящегося в стационаре. Считает, что перенесение записи из протокола консилиума врачей со ссылкой на дату его проведения в отсутствие его копии в медицинской карте препятствует страховой организации объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи, а также проверить правильность внесенной записи лечащим врачом при последующем поступлении больного в стационар. В связи с этим настаивает на правомерности вывода фонда о том, что отсутствие в первичной документации протокола консилиума относится к коду дефекта 4.2, предусмотренному Методическими рекомендациями по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, утвержденных ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и.

Общество в отзыве поддержало доводы апелляционной жалобы, просило решение суда отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать.

От учреждения отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, обществом и учреждением заключен договор от 29.12.2018 N 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.

Срок действия договора - по 31.12.2019, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон (пункты 9, 10).

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда.

В силу пунктов 2.2 и 4.3 договора общество вправе осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным фондом, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

В приложении 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, заключенному 28.12.2018, установлены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 4.2 названного Приложения к числу дефектов оформления первичной документации в медицинской организации отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Обществом 14.08.2019 проведена медико-экономическая экспертиза (объект проверки - дневной стационар, профиль "Онкология" за период с марта по апрель 2019 года), в результате которой выявлены нарушения по 110 случаям.

По результатам экспертизы обществом составлен акта от 14.08.2019 N 182, согласно которому установило код дефекта 4.2 и уменьшило размер предъявленного к оплате счета на общую сумму 806 529 руб. 86 коп.

В частности, во всех 110 случаях медицинской помощи выявлено нарушение: в медицинских картах стационарного больного дневного стационара отсутствуют копии протоколов консилиума и копии протоколов прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала, в первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также даты и краткое описание первичного консилиума без уточнения планируемых этапов специального лечения в хронологической последовательности.

Присвоенный выявленным нарушениям код дефекта 4.2 - это отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, предусматривающей уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 10 процентов размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Не согласившись с выводами общества, учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) направило в фонд претензию.

Актом повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в учреждении, от 03.12.2019 N 196 подтверждены выводы экспертного заключения общества.

Решением фонда от 03.12.2019 N 170 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное обществом, в размере 806 529 руб. 86 коп.

Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования, при этом обоснованно руководствовался следующим.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 этой же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период проведения экспертизы качества медицинской помощи, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

В силу пункта 14 данного Порядка медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка N 36 плановая медико-экономическая экспертиза проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

В соответствии с пунктом 53 Порядка N 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В данном случае, как установлено обществом, по результатам повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, послужившим основанием принятия оспариваемого решения фонда, в 110 медицинских картах стационарных больных отсутствуют копии протоколов прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала и протоколы консилиума. В первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума.

Отсутствие копий указанных документов, по мнению фонда, образует в данном случае дефекты оформления первичной медицинской документации, соответствующие коду 4.2.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н).

Согласно пункту 18 названного Порядка, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

В силу части 4 статьи 48 Закона N 323-ФЗ решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

В данном случае соответствующая информация в стационарных картах отражена. Так, в акте повторной экспертизы от 03.12.2019 указано, что в первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума.

Тот факт, что отраженная в спорных медицинских картах информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса, фондом не доказан.

Позиция фонда основана на отсутствии в спорных картах полного протокола консилиума и протокола гистологического исследования, подтверждающих постановку онкологического диагноза.

Вместе с тем Порядком N 915н предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю "онкология" оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.

При этом согласно пункту 22 Порядка N 915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга (приложение 7 к Порядку N 915н).

В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть в том числе диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.

В учреждении организовано и поликлиническое отделение, и дневной стационар, и лечебные отделения. Учреждение оказывает населению медицинскую помощь по профилю "онкология" в виде первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Протоколы консилиума и протоколы гистологического исследования внесены либо в амбулаторные карты пациентов диспансера, либо в стационарные карты в тот период, когда проводился консилиум или составлен протокол исследования. Их копии представлены в материалы дела.

Таким образом, фактически протоколы имеются в распоряжении учреждения, но содержатся в иной первичной медицинской документации.

Фонд в обоснование своей позиции о необходимости внесения в каждую медицинскую карту стационарного больного протокола консилиума сослался на раздел VII Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, утвержденных ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и.

Согласно названному разделу, к коду дефекта 4.2 (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) отнесено в том числе отсутствие протокола консилиума.

Вместе с тем, отклоняя данный довод фонда, суд первой инстанции справедливо указал, что упомянутые Методические рекомендации предназначены для страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций и экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи (раздел I), тогда как в данном случае проводилась не экспертиза качества медицинской помощи, а медико-экономическая экспертиза.

Ввиду изложенного апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о том, что в нарушение части 5 статьи 200 АПК РФ законность принятого решения и обоснованность уменьшения учреждению оплаты оказанной медицинской помощи по спорным случаям фондом не доказана.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил предъявленные заявителем требования в полном объеме.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 09 июля 2020 года по делу N А05-3019/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.Ю. Докшина

Судьи

Е.А. Алимова Е.Н. Болдырева