Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21 декабря 2020 г. N 01АП-6805/20 по делу N А11-15863/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 10 июня 2021 г. N Ф01-1576/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Владимир

21 декабря 2020 г.

Дело N А11-15863/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 14.12.2020.

Полный текст постановления изготовлен 21.12.2020.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Насоновой Н.А.,

судей Назаровой Н.А., Родиной Т.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Козиной О.Д.,

при участии в судебном заседании:

от истца - общества с ограниченной ответственностью "Био Абсолют" - Маслова А.И., Ходаковой Т.Ю. по доверенности от 01.11.2020 сроком действия до 31.10.2021;

от ответчика (заявителя) - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - Шаровой Т.С. по доверенности от 17.01.2020 сроком действия 1 год;

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Федерального фонда обязательного медицинского страхования - представитель не явился, извещен о времени и месте судебного заседания надлежащим образом,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области на решение Арбитражного суда Владимирской области от 08.09.2020 по делу N А11-15863/2019,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Био Абсолют" (ОГРН 1023301955247, ИНН 3305014910) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 1023301463570, ИНН 3329007728) о взыскании 6 035 741 руб. 63 коп.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Био Абсолют" (далее - истец, ООО "Био Абсолют") обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - ответчик, ТФОМС Владимирской области) о взыскании 6 035 741 руб. 63 коп. за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по программе обязательного медицинского страхования.

Ответчик иск не признал.

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 08.09.2020 по делу N А11-15863/2019 исковые требования ООО "Био Абсолют" удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ТФОМС Владимирской области обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании пунктов 2, 4 части 1, 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушение норм материального права заявитель связывает с неприменением судом положений части 4, 6 статьи 21 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пункта 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Сведения о прикреплении застрахованных на территории Владимирской области к медицинской организации ООО "Био Абсолют" в ТФОМС Владимирской области отсутствуют.

Заявитель считает, что поскольку истец ( ООО "Био Абсолют") не имеет прикрепленного населения, то он не может выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке. В связи с чем счет от 02.08.2019 N 1-НМ за медицинскую помощь, оказанную на основании направлений, неправомерно выданных врачом ООО "Био Абсолют", оплате не подлежит.

Представитель заявителя в судебном заседании доводы жалобы поддержал.

Представители истца в судебном заседании и в отзыве указали, что с жалобой не согласны, считают решение законным и обоснованным.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие третьего лица.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исключительно на основании тех доказательств, которые были представлены в суд первой инстанции, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО "Био Абсолют" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области.

В июле 2019 года ООО "Био Абсолют" оказало специализированную медицинскую помощь 144 пациентам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, общей стоимостью 6 035 741 руб. 63 коп. и направило в ТФОМС Владимирской области счет на оплату от 02.08.2019 N 1-НМ на сумму 6 035 741 руб. 63 коп.

Ответчик по результатам проведенного медико-экономического контроля счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, подготовил акт от 10.09.2019 N 5077 и направил его в адрес истца. Согласно данному акту, ООО "Био Абсолют" отказано в оплате оказанных медицинских услуг в полном объеме по причине - код дефекта/нарушения "53" (отсутствие направления на плановую госпитализацию (приказ МЗ РФ от 21.12.2012 N1342н)).

ООО "Био Абсолют" направило в адрес ТФОМС Владимирской области претензию от 02.10.2019 исх. N 2 с просьбой оплатить образовавшуюся задолженность в сумме 6 035 741 руб. 63 коп. Претензия истца оставлена ответчиком без ответа и удовлетворения. Неоплата ТФОМС Владимирской области возникшей задолженности явилась основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Спорным в данном деле является право ООО "Био Абсолют" на возмещение расходов на оказание плановой специализированной медицинской помощи самостоятельно обратившимся за ней гражданам.

Удовлетворяя исковые требования ООО "Био Абсолют", Арбитражный суд Владимирской области руководствовался следующими нормами материального права, применение которых суд апелляционной инстанции считает правильным.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно статье 9 данного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 16 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) гражданам предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования; отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом в пункте 1 статьи 21 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, утвердившего Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В части 4 статьи 21 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу пункта 15 части 1 названного Закона лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

В соответствии с пунктами 13-16 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н, утвердившего Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом.

Таким образом, в соответствии с вышеназванными нормами застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию,

работающую в системе ОМС. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимость получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для последующего получения специализированной медицинской помощи в медицинской организации в плановом порядке, - законодательство не содержит.

При таких обстоятельствах арбитражный суд правомерно пришел к выводу о том, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления. Аналогичные выводы изложены в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050.

Если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является по отношению к пациенту лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Данный подход соответствует конституционным принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

ООО "Био Абсолют" предъявило направления, выданные врачами данной клиники пациентам на оказание специализированной помощи в плановом порядке. При таких обстоятельствах, в силу приведенных выше правовых норм довод ответчика о необоснованности требований истца, в том числе о несоответствии оказанной медицинской помощи программе ОМС, неправомерности выдачи направлений на оказание специализированной медицинской помощи врачами ООО "Био Абсолют", является не состоятельным.

В силу пункта 8 статьи 34 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой

обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Разделом IX данных Правил предусмотрен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

При этом пунктом 133 Правил ОМС определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан

полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ.

Таким образом, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в их совокупности и взаимосвязи, руководствуясь

положениями приведенных выше нормативных актов, суд второй инстанции полагает, что требование ООО "Био Абсолют" о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по программе обязательного медицинского страхования в сумме 6 035 741 руб. 63 коп. удовлетворены обоснованно.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены состоявшегося решения.

На основании изложенного суд второй инстанции полагает, что оснований для отмены решения Арбитражного суда Владимирской области от 08.09.2020 по делу N А11-15863/2019 по доводам, приведенным в апелляционной жалобе, не имеется. Судом правильно применены нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении спора не допущено.

Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 08.09.2020 по делу N А11-15863/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.

Председательствующий

Н.А. Насонова

Судьи

Н.А. Назарова Т.С. Родина