Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 10 июня 2021 г. N Ф01-1576/21 по делу N А11-15863/2019

Нижний Новгород

10 июня 2021 г.

Дело N А11-15863/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 07.06.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 10.06.2021.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

при участии представителя

от заявителя: Маслова А.И. (доверенность от 25.02.2021)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 08.09.2020 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2020

по делу N А11-15863/2019

по иску общества с ограниченной ответственностью "Био Абсолют"

(ИНН: 3305014910, ОГРН: 1023301955247)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН: 3329007728, ОГРН: 1023301463570)

о взыскании долга

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Био Абсолют" (далее - ООО "Био Абсолют", Общество) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - ТФОМС Владимирской области, Фонд) о взыскании 6 035 741 рубля 63 копеек долга за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по программе обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 08.09.2020 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2020 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, суды не приняли во внимание Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н, который предусматривает, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации. В рассматриваемом случае ООО "Био Абсолют" не имеет прикрепленного населения, следовательно, не может выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке. В этой связи счет от 02.08.2019 N 1-НМ на оплату медицинской помощи, оказанной на основании направлений, неправомерно выданных врачом ООО "Био Абсолют", оплате не подлежит.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании 28.04.2021.

Общество в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании 28.04.2021 и 07.06.2021 возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось с 28.04.2021 на 07.06.2021.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 07.06.2021 в порядке статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Бердникова О.Е. на судью Новикова Ю.В. После замены судьи рассмотрение кассационной жалобы начато с самого начала.

Законность решения Арбитражного суда Владимирской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, ООО "Био Абсолют" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области.

В июле 2019 года Общество оказало специализированную медицинскую помощь 144 пациентам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, общей стоимостью 6 035 741 рублей 63 копейки, и направило в ТФОМС Владимирской области счет от 02.08.2019 N 1-НМ на оплату 6 035 741 рубля 63 копеек.

По результатам проведенного медико-экономического контроля счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, Фонд составил акт от 10.09.2019 N 5077, согласно которому Обществу отказано в оплате оказанных медицинских услуг в полном объеме по причине - код дефекта/нарушения 53 (отсутствие направления на плановую госпитализацию (приказ Минздрава Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н)).

Общество направило в адрес ТФОМС Владимирской области претензию от 02.10.2019 N 2 с требованием оплатить задолженность в сумме 6 035 741 рубля 63 копеек.

Данную претензию Фонд оставил без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 1, 5, 9, 16, 35, 35, 36, 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 2, 11, 19, 21, 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Положением об оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, Арбитражный суд Владимирской области счел требование обоснованным и удовлетворил иск.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

На основании статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В части 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В части 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10).

В пункте 21 Положения N 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что ООО "Био Абсолют" предъявило Фонду направления, выданные врачами данной клиники пациентам на оказание специализированной помощи в плановом порядке.

Нарушение Обществом Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 902н, Фонд не установил.

При таких обстоятельствах, приняв во внимание, что факт оказания Обществом медицинских услуг, а также тариф на оплату медицинской помощи ответчик не оспаривает, суды сделали правильный вывод об отсутствии оснований для отказа Обществу в оплате оказанной медицинской помощи и правомерно удовлетворили иск.

Суды правильно применили нормы материального права, не допустили нарушений норм процессуального права, перечисленных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 08.09.2020 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2020 по делу N А11-15863/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

Ю.В. Новиков О.А. Шемякина